nazwisko i imię

PSSE w Pile Oddział Laboratoryjny
Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii
Zał. nr 4a z dn. 16.01.2012 do PO-02 str. 1/1
Zlecenie
na wykonanie badania kału, w kierunku nosicielstwa
pałeczek Salmonella, Shigella
wg M/PB-01, wyd. 2 z 03.01.2011 r.
nazwisko i imię
data urodzenia
PESEL
adres zamieszkania:
kod pocztowy:
…………...……………...…………....………………………
………………………………………
…………...…………...……………....………………………
….……………………………………………………………
…….…………………………………
PSSE w Pile Oddział Laboratoryjny
Laboratorium Mikrobiologii i Parazytologii
Zał. nr 4a z dn. 16.01.2012 do PO-02 str. 1/1
Zlecenie
na wykonanie badania kału, w kierunku nosicielstwa
pałeczek Salmonella, Shigella
wg M/PB-01, wyd. 2 z 03.01.2011 r.
nazwisko i imię
data urodzenia
PESEL
adres zamieszkania:
kod pocztowy:
…………...……………...…………....………………………
………………………………………
…………...…………...……………....………………………
….……………………………………………………………
…….…………………………………
rodzaj materiału - kał, wymaz z odbytu*
ilość próbek
pobrał:
zleceniodawca , PSSE *
data pobrania materiału ………………………..………………………………………
rodzaj materiału - kał, wymaz z odbytu*
ilość próbek
pobrał:
zleceniodawca
, PSSE *
data pobrania materiału ………………………..………………………………………
Oświadczam, że materiał do badań został pobrany z trzech kolejnych dni
Oświadczam, że materiał do badań został pobrany z trzech kolejnych dni
………………….………………………
(imię i nazwisko/podpis)
materiał pobrany od:
ozdrowieńca, nosiciela,
materiał przyjęty do badań:
akceptuję,
nie akceptuję *
…………………………………………………………………
(imię i nazwisko/podpis)
osoby ze
styczności,
osoby ze
zdrowego*
materiał pobrany od:
ozdrowieńca, nosiciela, styczności,
materiał przyjęty do badań:
akceptuję, nie akceptuję *
data i godz. przyjęcia próbki przez laboratorium ………..…………………
data i godz. przyjęcia próbki przez laboratorium
kod osoby badanej
kod osoby badanej
……………………………………..………………
Termin realizacji zlecenia do 3 tygodni.. Laboratorium zastrzega sobie możliwość wykonania końcowego
badania u podwykonawcy, po poinformowaniu klienta. W przypadku gdy uzyskane wyniki świadczyć mogą
o nadzwyczajnym zagrożeniu środowiska lub zdrowia ludzi, Laboratorium zobowiązane jest do powiadomienia
właściwego organu państwowego. Klient może uczestniczyć jako obserwator w swoich badaniach. Istnieje możliwość
składania pisemnej reklamacji w ciągu 7 dni od otrzymania sprawozdania z badań. Przetwarzanie danych dla
celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych
Czy podawać niepewność badania
na wyniku:
Piła, dnia …….………..
tak
nie
(podpis / imię i nazwisko osoby zlecającej badanie)
zdrowego*
……………………………………..………………
Termin realizacji zlecenia do 3 tygodni.. Laboratorium zastrzega sobie możliwość wykonania końcowego
badania u podwykonawcy, po poinformowaniu klienta. W przypadku gdy uzyskane wyniki świadczyć mogą
o nadzwyczajnym zagrożeniu środowiska lub zdrowia ludzi, Laboratorium zobowiązane jest do powiadomienia
właściwego organu z Klient może uczestniczyć jako obserwator w swoich badaniach. Istnieje możliwość
składania pisemnej reklamacji w ciągu 7 dni od otrzymania sprawozdania z badań. Przetwarzanie danych dla
celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z przepisami ustawy o ochronie danych osobowych
Czy podawać niepewność badania na
wyniku:
Piła, dnia …….………..
…………………………….…….……………………
…………………………….…….……………………
data, podpis osoby przyjmującej zlecenie
data, podpis osoby przyjmującej zlecenie
tak
nie
(podpis / imię i nazwisko osoby zlecającej badanie)
data i podpis osoby odbierającej sprawozdanie: ………………………………………….
data i podpis osoby odbierającej sprawozdanie: ………………………………………….
*) odpowiednie podkreslić
*) odpowiednie podkreslić