Żółta karta kwalifikacji dorosłego pacjenta

Załącznik nr1 do Zarządzenia nr 52/ 2008
Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9 , 41-800 Zabrze tel: (32) 37 33 664, fax: (32) 37 33 786 ; tel:(32) 37 33 856, fax:(32) 37 33 808
KARTA KWALIFIKACJI PACJENTA
……………………………………………………….
(Data, imię, nazwisko i podpis osoby dokonującej wpisu)
DO ODDZIAŁU KLINICZNEGO KARDIOCHIRURGII I TRANSPLANTOLOGII
Oddział NFZ
Kod
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
/
Wiek
l
/
Płeć
M
Numer telefonu
K
-
Nr historii choroby
P-PESEL*
/
Adres: Województwo ………………………………………………… Miejscowość……………………………………..Kod pocztowy ………………………..
Gmina…………………………..………………….ULICA…………………………………………………………….NR DOMU…………NR LOKALU……………
Rozpoznanie (kod )+nazwa ……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Przewidywana procedura (kod)+nazwa ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Przewidywany kod świadczenia z kontraktem z NFZ / MZ ……………..………………………………………………………………………………………………..
♦ HBs
data
♦ Szczepienia p- WZW □1 □2 □3 data
♦Grupa krwi
Rh
♦ MRSA-nos
BMI:
Lekarz przedstawiający/kierujący
□ TAK □ NIE
data
♦ MRSA-gardło □ TAK □ NIE
data
Oddział
Telefon
Miejscowość
Szpital
Ponowna kwalifikacja □ TAK □ NIE
Pieczątka lekarza przedstawiającego /kierującego
WYWIAD
Dławica piersiowa □ TAK □ NIE
CCS
□stabilna □ niestabilna □ zawał zagraŜający □ zawał świeŜy
NYHA □ I □ II □ III □ IV
□ I □ II □ III □ IV
Przebyty zawał
□ TAK □ NIE
1
data
2
lokalizacja
data
lokalizacja
Czynniki ryzyka
□ Nadciśnienie
□ Cukrzyca t. I
MiaŜdŜyca tętnic szyjnych
MiaŜdŜyca tętnic biodrowych
□ Cukrzyca t. II □ Chal/Trigl □ Ob. rodzinne □ Papierosy □ Otyłość □ Zawód
□ TAK □ NIE
□ TAK □ NIE
Komentarz
Komentarz
Inne waŜne obciąŜenia niesercowe
BADANIA NIEINWAZYJNE
EKG spoczynkowe
Rytm □zatokowy □FA □ekstrasystolie
□niedokrwienie □bez niedokrwienia □przebyty zawał □prawidłowe
□ inne
EKG wysiłkowe
□dodatnie □ujemne
MET
Lokalizacja
UKG
/
LV.
MV
EF
Kurczliwość regionalna
AoV
Inne waŜne informacje
□ brak poprawy
brak cech Ŝywotności
TV
PV
lo
Test dobutaminowy
□poprawa
Lokalizacja
zachowana Ŝywotność
lokalizacja
Izotopy
lo
* w przypadku braku numeru PESEL wpisać jeden z wybranych kodów: R- osobisty numer identyfikacyjny, D- seria i numer dowodu osobistego, T- seria i numer paszportu, I- nazwa, seria i numer innego
dokumentu stwierdzającego tożsamość, NN – numer dokumentacji medycznej.
Lipiec 2008
BADANIA INWAZYJNE
Data
/
RA śr
Numer badania
k RV
RA śr
LV
/
PA
/
k RV
PA
/
/
Ao
śr
/
/
śr
/
PW
PW
śr
/
śr
/
śr
TPG
j.Wooda
PVR
TPG
PVR
LVEDP
Mv-gradient
MVR
AoV-gradient
AoVR
TV-gradient
TVR
PV-gradient
PVR
Przeciek
EF
Kurczliwość regionalna
Koronarografia
Ocena ryzyka operacyjnego wg EUROSCORE
Wiek ponad 60 lat, +1 punkt co 5 lat
płeć Ŝeńska
Przewl.choroby płuc(lecz.sterydami)
Zmiany naczyniowe pozasercowe
Zaburzenia neurologiczne
Zabiegi z otwarciem w. osierdziowego
Kreatynina>µmoli/1
Aktywne zapalenie wsierdzia
VT, FA, IABP, ONN, masaŜ serca, resp.
NChW z ciągłym wlewem NTGtv
LVEF 30 – 50 %
LVEF > 30 %
2
3
3
2
1
3
Zawał serca < 90 dni
Nadciśn płucne PAPsk> 60mmHg
Zabieg w trybie natychmiastowym
Zabieg inny niŜ CABG
Zabieg na aorcie piersiowej
Pozawałowy ubytek przegrody
2
2
2
2
3
4
punktów
RAZEM
RYZYKO
1
1
1
2
2
3
□Małe ( 0-2 pkt., śmiertelność: 0,8) □Średnie (3-5 pkt., śmiertelność:3,0 ) □DuŜe ( 6 i więcej pkt., śmiertelność: 11,2)
KWALIFIKACJA
Data
WYNIK
□ CABG □ wada serca □ CABG + wada □ OHT □ PTCA □grupa obserwacyjna □ leczenie zachowawcze □ Hybryda (MIDCAB + PCI)
□ Inne
lo
Tryb kwalifikacji
□ Pilny
□ Stabilny
□ Nagły
Termin zabiegu
Zabieg odroczony
Z powodu :
Miesiąc
Dzień
Rok
Miejsce kwalifikacji :
□ Poradnia □ Szpital □ jednostka zewnętrzna
Leczenie
□ Operacja □ PTCA
Lekarz kwalifikujący
Data
Opis
miesiąc
rok