Wniosek o wynajem mieszkania w zasobach Sycowskiego TBS

Wniosek
o wynajem mieszkania w Sycowskim Towarzystwie
Budownictwa Społecznego Spółka z. o. o w Sycowie.
A.
Dane Wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko ............................................ data urodzenia ..................................................,
( dzień, m-c, rok )
dowód osobisty ............................................., wydany przez ......................................................,
( nazwa urzędu wydającego )
( seria ) ( numer )
dnia ............................................, NIP ........................................, PESEL ....................................
( data wydania dowodu ).
2. Adres zamieszkania: ......................................................, ........................................................,
( kod poczt. ) ( miejscowość )
(ulica i nr mieszkania )
telefon ............................................... ....................................................
( komórkowy )
( stacjonarny )
3. Adres do korespondencji : ........................... ........................................, ..................................
( miejscowość )
( kod poczt. )
( ul. i nr mieszkania)
4. Zatrudnienie - .................................................................................................,
( adres zakładu pracy )
adres pracodawcy : ........................................................, ................................................ .........,
( kod poczt. ) ( miejscowość )
( ul. i nr )
telefon ............................................................, stanowisko .................................................... .
Dane współmałżonka
B.
1. Imię i nazwisko .................................................. data urodzenia ............................................,
( dzień, m-c, rok )
dowód osobisty ..........................................., wydany przez ........................................................,
( nazwa urzędu wydającego )
( seria ) ( numer )
dnia ................................................, NIP ...................................., PESEL ...................... ..............
( data wydania dowodu )
2. Adres zamieszkania: ...................................................., ..........................................................,
( kod poczt. ) ( miejscowość )
(ulica i nr mieszkania )
telefon .................................................. .....................................................
( komórkowy )
( stacjonarny )
3. Adres do korespondencji : ............................. ......................................., ......................... .........
( kod poczt. )
( miejscowość )
( ul. i nr mieszkania)
4. Zatrudnienie - ..............................................................................................,
( adres zakładu pracy )
adres pracodawcy : ........................................................, ........................................................,
( kod poczt. ) ( miejscowość )
( ul. i nr )
telefon ............................................................, stanowisko .................................................... .
C.
Dane gospodarstwa domowego
1. Wykaz osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania
( łącznie z Wnioskodawcą ).
Lp.
1.
2.
3.
4.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
PESEL
NIP
2. Wykaz osób aktualnie zamieszkujących z Wnioskodawcą
( łącznie z Wnioskodawcą ).
Imię i nazwisko
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Stopień pokrewieństwa
wnioskodawca
Data urodzenia
3. Imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do zajmowanego
lokalu - ..................................................................... .
D.
Warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy .
1. Dane o mieszkaniu :
1) Powierzchnia mieszkania - ..........m² , liczba pokoi - ......... , pow. pokoi - ...............m²,
pow. kuchni - ............. m² , pow. łazienki i wc - ............. m² .
2) wyposażenie techniczne mieszkania * ¹
▪
▪
▪
▪
instalacja wod. – kan. instalacja gazowa

bieżąca ciepła woda 
rodzaj ogrzewania :
• c. o.
• etażowe • piecowe -



* ¹ - zaznaczyć w kratce znakiem „ x ” występujące wyposażenie
2. Status prawny zajmowanego mieszkania ( komunalne, zakładowe, spółdzielcze
lokatorskie, spółdzielcze własnościowe, własność prywatna i inne ) - .......................................
( wpisać właściwy
.........................................................................................
rodzaj mieszkania )
3. Koszty trzymania mieszkania ( ogółem ) - ...................................... zł, w tym:
1) wysokość miesięcznego czynszu - .................................... zł
2) średnia wysokość miesięcznych opłat eksploatacyjnych ( energia elektr., gaz, woda,
RTV, telefon, internet, inne ) - ........................... zł.
E.
Średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy przypadających na 1 członka
gospodarstwa domowego * ² - ........................................ zł.
* ² - dotyczy gospodarstwa domowego określonego w tabeli nr 1 pod lit. „C ”.
F.
Wymagane załączniki
1. Deklaracja o wysokości dochodów ( brutto ) za okres pełnych 3 m-cy kalendarzowych
poprzedzających datę złożenia wniosku ( na załączonym formularzu ).
2. Pisemne zobowiązanie do pozostawienia dotychczas zajmowanego mieszkania do
dyspozycji gminy, potwierdzone przez Wydział Gospodarki Nieruchomościami Urzędu
MiG w Sycowie
- dotyczy Wnioskodawców posiadających prawo do samodzielnego lokalu w
komunalnych zasobach mieszkaniowych ( na załączonym formularzu ).
3. Pisemny wniosek Burmistrza Miasta i Gminy Syców – dotyczy wnioskodawców, których
zatrudnienie w gminie jest niezbędne ze względu na rodzaj wykonywanej pracy zawodowej
lub posiadane kwalifikacje.
4. Zaświadczenie z Wydziału Gospodarki Nieruchomościami Urzędu MiG w Sycowie,
uzasadniające wniosek – dotyczy Wnioskodawców zamieszkujących w lokalach
nadmiernie zagęszczonych.
5. Zaświadczenie z Wydziału Gospodarki Nieruchomościami Urzędu MiG w Sycowie,
uzasadniające wniosek – dotyczy Najemców lokali komunalnych, wymagających
wykwaterowania z budynków przeznaczonych do remontu lub wyburzeń.
G.
Oświadczenia Wnioskodawcy.
1. Świadom odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
oświadczam, że żadna z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania nie posiada prawa
do lokalu mieszkalnego na terenie Sycowa ( nie dotyczy prawa do mieszkań
komunalnych, o których mowa w części F pkt 2 i 5), a dane zawarte we wniosku są
zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
2. Oświadczam, że akceptuję obowiązujący w Sycowskim TBS Sp. z o. o. w Sycowie,
„Regulamin wynajmowania lokali mieszkalnych w zasobach Sycowskiego
TBS Sp. z o. o”.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Sycowskie TBS Sp. z o. o. w Sycowie moich
danych osobowych w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, zawierania i aneksowania
umowy najmu mieszkania oraz zawierania umów związanych z dostawą energii
elektrycznej, gazu i administrowaniem lokalami mieszkalnymi.
Syców
.........................................
( podpis Wnioskodawcy )