Wniosek o wynajem mieszkania w Komunalnym TBS Sp. z o.o. w

F-1/NL/....
wniosek 
aktualizacja wcześniej złożonego wniosku  *
Komunalne Towarzystwo Budownictwa
Społecznego Spółka z o.o.
15-687 Białystok, ul. Komisji Edukacji Narodowej 58
tel.: 66 40 222, fax: 66 40 333
e-mail:[email protected]
www.tbs.bialystok.pl
wpłynęło dn. .....................................
Nr.......................
Wniosek o wynajem mieszkania w Komunalnym TBS Sp. z o.o. w Białymstoku
A. Dane wnioskodawcy
1. Nazwisko i imię/a .....................................................................................................................................................
data urodzenia ( dzień, m–c., rok) .............................., dowód osobisty: seria .......... NR ....................................... wydany
przez....................................dnia ................ , NIP .................................., PESEL.......................................
2. Adres zameldowania: (kod poczt.) ........................... (miejscowość)........................................................................
ul. i nr mieszkania ......................................................................................tel./tel. kom ..........................................
3. Adres do korespondencji: (kod poczt.) .................... (miejscowość) .......................................................................
ul. i nr mieszkania ....................................................................................................................................................
4. Zatrudnienie – nazwa pracodawcy ...........................................................................................................................
telefon ........................... , adres: (kod poczt.)............(miejscowość).......................................................................
ul. i nr ........................................................................ (stanowisko) .........................................................................
B. Dane o współmałżonku
1. Nazwisko i imię/a ............................................................................................... ..................................................... data
urodzenia ( dzień, m–c., rok) .............................., dowód osobisty: seria .......... NR ...................................... wydany
przez................................... dnia ................ , NIP ................................... , PESEL ...................................
2. Adres zameldowania: (kod poczt.) ........................... (miejscowość).....................................................................
ul. i nr mieszkania .......................................................................... telefon.............................................................
3. Adres do korespondencji: (kod poczt.) ..................... (miejscowość) .....................................................................
ul. i nr mieszkania ...................................................................................................................................................
4. Zatrudnienie – nazwa firmy ....................................................................................................................................
telefon ........................... , adres: (kod poczt.)........... (miejscowość) .....................................................................
ul. i nr ......................................................................... (stanowisko) ......................................................................
Miesięczny dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy przeliczony na 1 osobę:
................................ zł.
Do wniosku należy dołączyć deklarację o wysokości dochodu brutto gospodarstwa domowego z ostatnich 3
miesięcy
Ubiegam się o mieszkanie - proszę zaznaczyć właściwe pole poniżej:
 1P - do 40 m² *
 2 P - do 50 m² *
 3 P - do 70 m² *
 4P - do 90 m² *
Osoby, które będą zajmowały wynajęty lokal ( łącznie z wnioskodawcą)
Nazwisko i imię
Stopień
Data
PESEL
pokrewieństwa
urodzenia
NIP
1. .............................................. wnioskodawca ........................ ...................................... ................................
2. ................................................. ................ ........................... . ...................................... ................................
3. ................................................. ................ ............................ ...................................... ...................... ..........
4. ................................................. ................ ........................... . ...................................... ................................
5. ................................................. ................ ........................... . ...................................... ................................
6................................................... ................ ............................ ...................................... ...... ..........................
Osoby aktualnie zamieszkujące wspólnie z wnioskodawcą :
imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
1............................................................................... ........................................
data urodzenia
....................................
2...............................................................................
3...............................................................................
4...............................................................................
5...............................................................................
6...............................................................................
............... .........................
............... ..........................
.........................................
............... ..........................
............... ..........................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
C. Warunki mieszkaniowe Wnioskodawcy
1. Dane o mieszkaniu aktualnie zajmowanym:
powierzchnia lokalu ........; liczba pokoi ..........; wodociąg ; kanalizacja ; gaz ; w.c. ; łazienka ; centralne
ogrzewanie ; bieżąca ciepła woda .*
2. Właściciel zajmowanego lokalu .....................................................................................................................
3. Status prawny obecnie zajmowanego lokalu ( komunalne ; zakładowe ; spółdzielcze lokatorskie ;
spółdzielcze – własnościowe ; własność prywatna ; czynszowe – TBS )*
D. Prosimy o odpowiedź na następujące pytania:
1. Czy wnioskodawca ubiegał się o wynajem mieszkania z zasobów Komunalnego TBS Sp. z o.o.?
*
tak 
nie 
Jeżeli tak, to w którym roku?.............................
2. Czy możliwości finansowe Pana/i/ pozwolą na opłacanie czynszu w wysokości do 4% wartości
odtworzeniowej lokalu w skali roku (opłaty eksploatacyjne typu woda zimna i ciepła, gaz; c.o.,
obliczane są indywidualnie na podstawie faktycznego zużycia, zgodnie z odczytami właściwych liczników, niezależnie
od czynszu).
*
tak 
nie 
4. Czy wnioskodawca posiada środki finansowe na pokrycie kwoty zadeklarowanej partycypacji a także kaucji w wysokości
12 – krotności miesięcznego czynszu.
tak 
nie *
5. Czy ktoś z osób ubiegających o wynajmu lokalu mieszkalnego jest osobą niepełnosprawną? Jeśli tak, to proszę podać kto
i określić rodzaj niepełnosprawności, a także dostarczyć zaświadczenie z Miejskiego Zespołu do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności. .......................................................................................
tak 
nie *
Świadom odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że składający wniosek
oraz osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania nie posiada tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego na terenie miasta Białegostoku (nie dotyczy mieszkań komunalnych), a dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem
prawnym i faktycznym.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem się z zasadami kwalifikacji przyszłych najemców w ramach Komunalnego
TBS uchwalonymi przez Zgromadzenie Wspólników na podstawie Ustawy o niektórych formach popierania budownictwa
mieszkaniowego z 26 X 1995 r. (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1070 z późn. zm.), szczególnie z zasadami najmu, ustalania
wysokości czynszu; kaucji i je akceptuję.
E. Zobowiązuje się do potwierdzania złożonych danych i przedstawiania oświadczenia o wysokości dochodów uzyskanych
przez wnioskodawcę i osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania najpóźniej do 12 miesięcy od daty złożenia wniosku/aktualizacji. W przypadku zmiany danych zobowiązuję się do uaktualnia w/w w terminie nie dłuższym niż 14 dni.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Komunalne TBS Sp. z o.o. w Białymstoku moich danych osobowych w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku, zawierania i anektowania umowy najmu mieszkania, umów o dostawę energii elektrycznej i gazowej, kredytowania
przez Bank Gospodarstwa Krajowego w Warszawie budownictwa mieszkaniowego realizowanego przez Towarzystwo a także administrowania lokalami mieszkalnymi.
Białystok, ..............................
* należy zaznaczyć x odpowiedni 
........................................
podpis wnioskodawcy