deklaracja celu grupowe ubezpieczenia na ycie generali
Transkrypt
deklaracja celu grupowe ubezpieczenia na ycie generali
DEKLARACJA CELU GRUPOWE UBEZPIECZENIA NA !YCIE GENERALI Dlaczego warto przyst"pi# do ubezpieczenia... Ø Ubezpieczenie skonstruowane jest na warunkach grupowego ubezpieczenia, a co za tym idzie wysoko!" op#acanej sk#adki jest znacznie ni$sza ni$ w ubezpieczeniu indywidualnym. Ø Ochrona ubezpieczeniowa w ramach poni$szego zakresu dzia#a przez 24 godziny na dob% na ca#ym !wiecie. Karencje (ograniczenie odpowiedzialno$ci): Ø Urodzenie dziecka (równie% dziecka martwego) – karencja 10 m-cy. Ø Dzienne $wiadczenie za pobyt w szpitalu w ci&gu pierwszych 30 dni uczestnictwa w ubezpieczeniu, b%dzie wyp#acone, je$eli pobyt by# Ø spowodowany nieszcz%!liwym wypadkiem. Pozosta&e $wiadczenia – karencja 6 m-cy. Karencja nie ma zastosowania do zdarze' b*d"cych nast*pstwem NW. ZAKRES UBEZPIECZENIA Zgon ubezpieczonego w wyniku: Wysoko$ci $wiadcze' 75 000 z& 50 000 z& 35 000 z& 25 000 z& a) wypadku komunikacyjnego b) nieszcz%!liwego wypadku c) wylewu lub zawa#u d) choroby / !mierci naturalnej Trwa&y uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku: 320 z& / 32 000 z& 180 z& / 18 000 z& a) nieszcz%!liwego wypadku – za 1% / za 100 % b) zawa#u lub udaru – za 1% / za 100 % Powa%ne zachorowanie ubezpieczonego (zawa u!serca,!udaru!mózgu,!nowotworu!z o"liwego,!niewydolno"ci!nerek,! leczenia!operacyjnego!choroby!wie#cowej!(by-pass),!przeszczepu!du$ych!narz%dów,!utraty!wzroku,!guzów!mózgu,!oparzenia,!operacji!aorty,! angioplastyki!naczy#!krwiono"nych,!operacji!zastawek!serca,!anemii!aplastycznej,!choroby!Creutzfelda-Jakoba,!!zaka$enia!wirusem!HIV) Osierocenie dziecka przez ubezpieczonego Zgon wspó&ubezpieczonych: 4 000 z& 16 000 z& 8 000 z& 3 000 z& 1 300 z& 1 400 z& 600 z& a) wspó#ma#$onka ubezpieczonego w wyniku NW b) wspó#ma#$onka ubezpieczonego c) dziecka ubezpieczonego d) rodziców oraz te!ciów ubezpieczonego Urodzenie si* martwego dziecka Urodzenie si* dziecka ubezpieczonemu Dzienne $wiadczenie szpitalne za: (min. pobyt w szpitalu 4 dni) 1-14 dzie' – 60 z& 15-180 dzie' – 30 z& 1-14 dzie' – 36 z& 15-180 dzie' – 30 z& 1-5 dzie' – 60 z& a) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku wypadku/dzie' b) pobyt ubezpieczonego w szpitalu w wyniku choroby/dzie' c) OIOM - dodatkowo Miesi*czna sk&adka &"czna: (w tym sk&adka cz&onkowska w wysoko$ci 3 z&): Imi* i nazwisko Adres 5 000 z& 38 z& PESEL Ulica Kod pocztowy, miejscowo$# Przyst*puj"c do proponowanego ubezpieczenia : jestem/by#em zatrudniony w : informacj% otrzyma#em od : O$wiadczam i% zapozna&em/am si* z tre$ci" OWU Certum Max nr L/1/4/2/2005 z dnia 23 lutego 2005 roku. O!wiadczam, $e jestem zainteresowany/a przyst&pieniem od dnia 1 ........................... 201..... r. do ubezpieczenia proponowanego przez GENERALI !ycie. Niniejszym zobowi&zuj% si% wp#aca" sk#adk% ubezpieczeniow& z góry na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki prowadzone przez Bank Millenium SA nr: 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721. Jednocze!nie upowa$niam Stowarzyszenie WRN do przekazywania sk#adki do GENERALI (ycie oraz Nestor w terminach okre!lonych w umowach. Przyjmuj% równie$ do wiadomo!ci, $e w rocznic% ubezpieczenia wysoko!ci !wiadcze' oraz sk#adki mog& ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony b%dzie odpowiednio wcze!niej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN. Tym samym, wyra$am zgod% na przetwarzanie moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych *Dz..U. nr 101/2002, poz. 926 z pó+niejszymi zmianami) przez Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki i podmioty wspó#pracuj&ce; w tym Nestor Sp. z o.o. Nestor Serwis, PZU (ycie S.A. i CORIS Service Sp. z o.o. ......................................... ..................................................................................... data w#asnor%czny czytelny podpis * Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki dzia#a na podstawie przepisów ustawy z dnia 7 kwietnia 1989 r. Prawo o stowarzyszeniach ( tekst jednolity Dz.U. z 2001 nr 79, poz 855) ; Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do okre!lania zobowi&za' z tytu#u umowy ubezpieczenia Deklaracja przystąpienia Pracownika do Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max (DP2_C/CM_GL) 1) Nazwa Ubezpieczającego* Stowarzyszenie Wspierania Rozwoju Nauki Nr polisy* 1 2 6 3 0 3 7 Dane o Pracowniku Nazwisko* Data urodzenia* Imię* d PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)* d m Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie)* m r r r r Zawód wykonywany* czáonek stowarzyszenia Adres do korespondencji Ulica* Nr domu* Kod pocztowy* Nr mieszkania* Miejscowość* Tel. komórkowy* E-mail Podany numer telefonu komórkowego służy także do wysłania w formie SMS informacji dotyczących obsługiwanych umów ubezpieczenia np. klucza aktywacyjnego niezbędnego do zarejestrowania się w Koncie Klienta, itp. Uposażeni Jako Uposażonego/Uposażonych do otrzymania świadczenia w przypadku mojej śmierci wyznaczam: Nazwisko* Lp. Imię* Data urodzenia* % sumy ubezpieczenia* Adres stałego zamieszkania* (ulica/miejscowość, nr domu, kod pocztowy) Razem 100% Oświadczenia 1. Wyrażam zgodę na objęcie mojego życia i zdrowia ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia wynikającą z Umowy oraz upoważniam Ubezpieczającego do wyrażania w moim imieniu wymaganej zgody na zmianę warunków zastrzeżonej na moją rzecz ochrony ubezpieczeniowej. Pełnomocnictwo obejmuje także umocowanie do ustanawiania dalszych pełnomocników. 2. Oświadczam, że w dniu wypełniania niniejszej Deklaracji: NIE a) jestem hospitalizowany(a) b) przebywam na ponad 14-dniowym zwolnieniu lekarskim TAK TAK NIE W przypadku zaznaczenia w pkt. a) lub w pkt. b) odpowiedzi TAK, konieczne jest dołączenie do niniejszej Deklaracji dokumentacji potwierdzającej okres i warunki objęcia ochroną z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia. 3. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywałem(am) na zwolnieniu lekarskim trwającym nieprzerwanie 4 tygodnie lub więcej TAK NIE W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK oraz sumy ubezpieczenia w wysokości, co najmniej 100 000 zł, do niniejszej Deklaracji należy dołączyć wypełniony Kwestionariusz medyczny (dostępny u Ubezpieczajacego, w oddziałach lub na stronie www.generali.pl). 4. Wyrażam zgodę na przekazanie na żądanie Generali Życie T.U. S.A. przez podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz.U. Nr 112, poz. 654) o działalności leczniczej, które udzielały mi lub udzielać będą świadczeń zdrowotnych informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej na moją rzecz Umowy i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Wyrażam zgodę na poddanie się badaniom diagnostycznym, włącznie z pobraniem krwi w kierunku przeciwciał anty-HIV, z wyłączeniem badań genetycznych. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia w celu niezbędnym do obsługi i wykonywania Umowy Ubezpieczenia. 6. Wyrażam zgodę na udostępnienie przez Generali Życie T.U. S.A. moich danych osobowych Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji przystąpienia przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Postępu 15B, w celu marketingowym oraz analitycznym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne i może być w każdym czasie odwołane. 8. Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe zawarte w deklaracji przystąpienia będą przetwarzane przez Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna jako administratora tych danych, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B, w celu niezbędnym do obsługi i wykonania Umowy, w celu analitycznym oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług, a także w celu wykonywania obowiązków wynikających z Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (t.j. Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276). Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania. 9. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowej promującej usługi wskazanych wyżej podmiotów przesłanej za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 10. Oświadczam, że zostałam/em poinformowany/a, że Towarzystwo udostępnia za pośrednictwem internetu serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta. Korzystanie z Konta Klienta odbywa się na warunkach określonych w Regulaminie świadczenia usług drogą elektroniczną (zwanym dalej „Regulaminem”), którego treść dostępna jest w Koncie Klienta oraz na stronie internetowej Towarzystwa www.generali.pl. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umożliwiający zarejestrowanie się w Koncie Klienta zostanie przekazany za pośrednictwem SMS na podany w Deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia numer telefonu. Klucz aktywacyjny nie zostanie wysłany, jeżeli został przekazany w związku z poprzednio zawartą umową indywidualnego ubezpieczenia lub przystąpieniem do umowy grupowego ubezpieczenia albo jeżeli wcześniej korzystano z usług serwisu informacyjno-transakcyjnego o nazwie Portal. Data* d Podpis Pracownika* d m m r r r r 1-304-01.2013 Generali Życie T.U S.A ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08 Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952 Kapitał zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 521-28-87-341. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26. Składki - część dla Ubezpieczającego (wypełnia Pracownik) Ja, niżej podpisany(a) …………………………………………………………………...……………………….. deklaruję następujące wysokości składek: (imię i nazwisko Pracownika) Składka ochronna Składka inwestycyjna Opłacana z środków: w kwocie lub w % miesięcznego wynagrodzenia brutto Ubezpieczonego - W1 Podgrupa W2 - w kwocie 35 - W3 Pracodawcy - zł - w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto Data d Pracownika zł - Podpis Pracownika d m m r r r r -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Składki - część dla Towarzystwa Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z warunkami ubezpieczenia, o których stanowi Umowa zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Generali Życie T.U. S.A. (zwaną dalej 1) Towarzystwem), w tym z Ogólnymi Warunkami Grupowego Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max , zakresem ochrony oraz wysokością sum ubezpieczenia wynikających z Umowy. Deklaruję następujące wysokości składek, które będą przelewane na rachunek Towarzystwa z częstotliwością zadeklarowaną przez Ubezpieczającego we wniosku o zawarcie Umowy Grupowego 1) Ubezpieczenia na Życie CERTUM/CERTUM Max : Składka ochronna Składka inwestycyjna Opłacana z środków: w kwocie lub w % miesięcznego wynagrodzenia brutto Ubezpieczonego - W1 Podgrupa w kwocie 35 W2 - W3 w % mojego miesięcznego wynagrodzenia brutto Pracownika - Pracodawcy - zł - zł - Podział składki inwestycyjnej Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej z moich środków pomiędzy fundusze: Grupowy Agresywny Grupowy Mieszany Grupowy Obligacji Zabezpieczenie Emerytalne Razem 1 0 0 % 0 0 % Ustanawiam następujący podział składki inwestycyjnej opłacanej ze środków Pracodawcy pomiędzy fundusze: Grupowy Agresywny Grupowy Mieszany Grupowy Obligacji Zabezpieczenie Emerytalne Razem 1 Data* d Podpis Pracownika* d m m r r r r Niniejszą Deklarację Pracownik zobowiązany jest przekazać niezwłocznie Ubezpieczającemu. Oświadczenie o pozostawaniu w związku nieformalnym Ja, niżej podpisany(a) …………..………………...………………………………………………...………………...……………………….. oświadczam, że pozostaję z Panem/Panią 1) (imię i nazwisko Ubezpieczonego) ………………...….…………..…………………………………………………...……………………….., w związku nieformalnym. numer PESEL* (imię i nazwisko Konkubenta) Data d Podpis Pracownika d m m r r r r Wypełnia Ubezpieczający Data zatrudnienia u Ubezpieczającego*2) d d m m r r r r Data* d Podpis osoby upoważnionej przez Ubezpieczającego* d m m r r r r Objaśnienia *) Pola obowiązkowe do wypełnienia 1) Niepotrzebne skreślić 2) Data zatrudnienia – pierwsza data nawiązania pomiędzy Pracownikiem a Ubezpieczającym stosunku pracy, członkostwa bądź innego stosunku prawnego zaakceptowanego przez Towarzystwo, jeżeli nie nastąpiła żadna przerwa w czasie trwania tego stosunku; Wypełnia Towarzystwo Wpłynęło w dniu: d d m Data nabycia prawa: m r r r r d d m m Podpis Operatora r r r r DEKLARACJA CZŁONKOWSKA STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI Zarejestrowanego pod numerem KRSŚ 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS Nazwisko:.... ImięŚ.... ZawódŚ... PESEL:.... Wykształcenie / stopień naukowy.... Adres korespondencyjny: Ulica / nr:.... Kod poczt.: Miejscowo ćŚ - Tel. kom:.... Tel.: email:.... O WIADCZENIE Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień, w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celów. Jednocześnie wyrażam zgodę na wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej. Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 pa ździernik 1997r. nr 133, poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na u żywanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie. dnia................./............./............ Rok / miesiąc / dzień ………………………………………………………………. (własnoręczny podpis) NABYCIE CZŁONKOSTWA ( wypełniają władze stowarzyszenia) Z dniem ................/............./..............na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią Rok / miesiąc / dzień ....................................................................................................PESEL nr .................................... w poczet członków wspierających Stowarzyszenia. Zarząd Stowarzyszenia