Analiza przypadków zglaszanych na ostry dyzur laryngologiczny w

J. Balcerzak i inni
PRACE ORYGINALNE
Analiza przypadków zgłaszanych na ostry dyżur
laryngologiczny w Klinice Otolaryngologii
Akademii Medycznej w Warszawie
The analysis of the admissions to the laryngological
emergency service in Otolaryngology Department
of Warsaw Medical University
Jarosław Balcerzak, Małgorzata Palac-Siczek, Katarzyna Kornatowska, Elżbieta Pojmańska,
Alicja Olesiejuk, Marta Kisiel, Barbara Rygalska, Izabela Łukawska
Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Niemczyk
Summary
Objective. The aim of our work was to carry out an qualitative analysis of the all cases delt with in otorhinolaryngological
emergency unit throughout one year. The information gathered and observations made can result in the valid grounds for
streamlining of otorhinolaryngological emergency services in the future. Research design and methods. We examined the
medical documentation of 7930 subjects (3.972 females and 3.958 males, of the average age 42 years), who appeared in the
otorhinolaryngological emergency unit of SP CSK AM in Warsaw from the 1th of January to the 31th of December 2006. Results.
The actual emergency cases accounted for 40% of all cases. The most common were: injuries (12.80%), epistaxises (13.11%),
foreign bodies (5.11%). The rest of the cases did not need the summary intervention on emergency admission. These were
mostly: ear inflamations (21.32%), upper respiratory tract infecions (10.77%), cerumen in the external ear (8.98%). In 2006,
5,51% of all cases were admitted to the otorhinolaryngological ward and up to 5.22% sent to other specialists. Conclusions.
The majority of the cases delt with in the otorhinolaryngological emergency unit did not need the immediate intervention.
A part of these was not within the competence of the otorhinolaryngologist. The high proportion of such patients can prolong the time of anticipation for highly specialised aid in the states of real threat to human’s life and health and cause other
damages that can be harmful to the pacient himself.
H a s ł a i n d e k s o w e : urazy, krwawienie z nosa, ciała obce, zapalenia ucha, infekcje górnych dróg oddechowych, natychmiastowa interwencja, całodobowe punkty konsultacyjne
K e y w o r d s : injuries, epistaxes, foreign bodies, inflammations, upper respiratory tract infections, immediate intervention,
24-hour consulting points
Otolaryngol Pol 2008; LXII (2): 134–137 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Ostry dyżur to specyficzna forma dostępnej przez
całą dobę opieki zdrowotnej przeznaczonej dla pacjentów wymagających natychmiastowej pomocy z powodu
realnego zagrożenia życia lub zdrowia [1]. W zakresie
otorynolaryngologii do przypadków ostrodyżurowych
zaliczamy m.in. krwawienie z nosa, świeże urazy,
niedrożność górnych dróg oddechowych.
Krwawienie z nosa jest objawem dotyczącym osób
w każdym wieku. Zdarza się często ze względu na
bogate unaczynienie nosa [2]. Powstaje m.in. na skutek mikrourazów przegrody, złamania kości nosowej,
zapalenia lub nieżytu błony śluzowej nosa [3]. Jest
pierwotnym objawem wielu chorób organicznych,
chorób naczyń, układu krzepnięcia oraz innych chorób
ogólnoustrojowych [4]. Może wskazywać na procesy
nowotworowe toczące się w obrębie jamy nosowej
i zatok. Zdarza się, że krew nie wypływa poprzez nozdrza przednie, a krwotok z nosa manifestuje się m.in.
krwiopluciem czy krwawymi wymiotami. Szybkiego
kontaktu z lekarzem wymagają często powtarzające
się i masywne krwawienia oraz krwawienia, które nie
dają się zatamować w ciągu kilku minut.
Na ostrym dyżurze otolaryngologicznym często
zdarzają się pacjenci z urazami głowy i szyi. Uszko-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
134
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Przypadki zgłaszane na ostry dyżur laryngologiczny
dzenia dotyczą tkanek miękkich i układu kostnego.
W ich następstwie dochodzi często do krwotoku śródczaszkowego albo urazów mózgu [5]. Wymagają oni nie
tylko pomocy doraźnej (np. zaopatrzenie krwawiącej
rany), ale czasami zaplanowania dalszej diagnostyki
zmierzającej do jak najszybszego określenia urazu oraz
szybkiego postępowania, z możliwością interwencji
zabiegowej włącznie.
Niedrożność dróg oddechowych zarówno czynnościowa, jak i mechaniczna wymaga także natychmiastowej opieki medycznej. Niedrożność czynnościową
wywołuje: obrzęk krtani, guzy szyi uciskające tchawicę,
skurcz krtani lub oskrzeli. Obrzęk naczynioruchowy
krtani, czyli obrzęk Quinckego, jest rzadkim rozpoznaniem otolaryngologicznym, ale stanowi bezpośrednie
zagrożenie życia pacjenta [6]. Może powstać na podłożu
alergicznym m.in. po kontakcie z jadem owadów oraz
niektórymi lekami i pokarmami [7]. Z kolei niedrożność
mechaniczną u przytomnych pacjentów powodują ciała
obce, które mogą się umiejscowić w górnych drogach
oddechowych – od gardła do oskrzelików. W praktyce
otolaryngologicznej ciała obce oprócz gardła i krtani
obserwuje się w nosie i uszach [8, 9]. Rozpoznanie to
jest stawiane w każdym przedziale wiekowym [10], ale
występuje najczęściej u dzieci.
W większości powyższych przypadków natychmiastowa interwencja ostrodyżurowa zapoczątkowuje
postępowanie diagnostyczno-lecznicze kontynuowane
w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.
Celem pracy było przeprowadzenie analizy jakościowej wszystkich przypadków leczonych w ramach
ostrego dyżuru w ciągu 1 roku. Uzyskane w ten sposób
dane i poczynione obserwacje mogą stać się podstawą
dla optymalizacji funkcjonowania ostrego dyżuru
laryngologicznego w przyszłości.
MATERIAŁ I METODY
Przeanalizowano retrospektywnie informacje
o pacjentach zawarte w księgach ostrych dyżurów
laryngologicznych, udostępnione przez Izbę Przyjęć Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala
Klinicznego na ul. Banacha 1a, 02-097 w Warszawie
w 2006 r. W ciągu całego roku 2006 odbyło się 115
dyżurów, podczas których przyjęto 7930 pacjentów
(w tym 3972 kobiet i 3958 mężczyzn, co stanowiło
odpowiednio 50,10% i 49,90% ogółu, o średniej wieku
42 lata).
Do programu Microsoft Excel wpisane zostały następujące dane o pacjentach: data i godzina przyjęcia,
płeć, PESEL, wiek, kod rozpoznania wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
ICD-10, informacja o tym, czy pacjent posiadał przy
sobie dowód ubezpieczenia, imię i nazwisko lekarza
przyjmującego, informacje o skierowaniach na oddział
otolaryngologiczny, inny oddział lub na konsultację
do lekarza innej specjalności, a także krótki opis problemu, z którym zgłosił się pacjent.
Analizie poddano:
– liczbę dyżurów (przypadającą na dany miesiąc
i ich łączną liczbę),
– liczbę przyjętych pacjentów,
– liczbę kobiet i mężczyzn,
– liczbę pacjentów
– liczbę pacjentów przyjętych na oddział otolaryngologiczny wraz z przyczyną przyjęć,
– liczbę skierowań na konsultacje do lekarzy innych
specjalności,
– najczęstsze przyczyny zgłoszeń na ostry dyżur
otolaryngologiczny,
– liczbę pacjentów posiadających przy sobie dowód
aktualnego ubezpieczenia.
Odnotowano również 28 pacjentów, którym nie
przypisano żadnego rozpoznania, ani słownego, ani
w postaci kodu ICD-10. Według informacji zawartych
w księgach byli to pacjenci, którzy nie wyrazili zgody
lub oddalili się przed wykonaniem badania otolaryngologicznego, w większości pod wpływem środków
i napojów odurzających.
Gromadzenie danych odbywało się wprost do plików programu Microsoft Excel. W tym też programie
dokonano obróbki danych.
WYNIKI
Podczas każdego ostrego dyżuru otolaryngologicznego w 2006 roku przyjęto 84 ± 10 pacjentów. Wśród
wszystkich rozpoznań przy przyjęciu tylko 49,10%
stanowiły przypadki, które wymagały interwencji
otolaryngologicznej w ramach ostrego dyżuru (ryc.
1). Najczęstszymi rozpoznaniami w tej grupie były:
urazy 17,46% (w tym 63,16% urazy nosa; 20,58%
urazy głowy; 4,24% urazy małżowiny usznej; 0,8%
urazy języka), krwawienie z nosa – 13,11%, ciała obce
5,11% (w tym 62% ciała obce w przełyku; 24% ciała
obce w uchu; 4% ciała obce w krtani), zapalenie krtani
1,77% (ryc. 2).
437 pacjentów zostało przyjętych na oddział otolaryngologiczny, co stanowi 5,51% ogółu konsultacji
otolaryngologicznych w trybie ostrodyżurowym. Wśród
chorych przyjętych do szpitala 16,24% stanowili pacjenci z zawrotami głowy; 10,29% pacjenci, u których
zdiagnozowano ciało obce w przełyku (7%) lub tchawicy, nagłośni, uchu (pojedyncze przypadki). Guzy
135
J. Balcerzak i inni
Ryc. 1. Udział przypadków wymagających interwencji w ramach
ostrego dyżuru w całej grupie zgłaszających się pacjentów
porażenie n VII
urazy
nagła głuchota
zmiany ropne
Ryc. 3. Najczęstsze przyczyny hospitalizacji w ramach
ostrego dyżuru laryngologicznego
rozpozniania ostre
17,46%
13,11%
Odesłania do innych specjalistów
1,77%
1,64%
0,63%
0,39%
zapalenie krtani
nagła głuchota
porażenie nerwu VII
obrzęk Quinckiego
ciała obce
epistaxis
neurolog
29%
internista
38%
5,11%
urazy
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
guzy
rozpoznania
nieostre
59,90%
epistaxis
przyczyny hospitalizacji
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
zawroty głowy
rozpoznania
ostre
40,10%
rozpoznania
chirurg 33%
Ryc. 2. Udział najczęściej stawianych rozpoznań w grupie
pacjentów wymagających interwencji w ramach ostrego dyżuru
Ryc. 4. Specjaliści, których pomocy najczęściej wymagali
pacjenci zgłaszający się na ostry dyżur laryngologiczny
krtani, szyi, ucha, gardła, ślinianki i jamy ustnej były
trzecią w kolejności przyczyną hospitalizacji (8,92%).
Większość stanowiły guzy krtani (56,41%) oraz szyi
(25,64%). Nagła głuchota była przyczyną 8,46% hospitalizacji. Identyczny procent (8,46%) stanowiły zmiany
ropne, najczęściej dotyczyły one nosa (29,72% wszystkich zmian ropnych) i przestrzeni okołomigdałkowej
(18,91% wszystkich zmian ropnych) (ryc. 3).
Z ogólnej liczby konsultacji w ramach ostrego dyżuru 59,90% rozpoznań stanowiły choroby i problemy
zdrowotne, które nie wymagały pilnej interwencji
w trybie ostrego dyżuru. Były to zapalenia uszu –
21,32%, infekcje górnych dróg oddechowych – 10,77%,
zalegająca woskowina w przewodzie słuchowym zewnętrznym (czop woskowinowy) – 8,98%, ból ucha
– 3,16%, zapalenie zatok – 2,98%.
5,22% (414) pacjentów zostało odesłanych do
lekarzy innych specjalności: 1,97% do internisty,
1,73% do chirurga, 1,70% do neurologa (ryc. 4).
Najczęstszymi przyczynami odesłania chorych do
internisty były: krwawienie z nosa (23,00%), zawroty głowy (13,29%), duszność (10,12%), krwioplucie, zatrucie pokarmowe, infekcja górnych dróg
oddechowych (pojedyncze przypadki). Do chirurga
zostali odesłani pacjenci, m.in. z urazem głowy
(37,90 %), urazem nosa (29,19%), natomiast do
neurologa z zawrotami głowy (65,28%), bólem głowy
(16,52%), porażeniem nerwu twarzowego, urazem
głowy (pojedyncze przypadki). Podczas wizyty na
ostrym dyżurze 65% pacjentów miało przy sobie
dokument poświadczający o ubezpieczeniu zdrowotnym.
136
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
Przypadki zgłaszane na ostry dyżur laryngologiczny
DYSKUSJA
Analiza wszystkich danych wykazała, iż w znacznej
większości zgłoszenia na ostry dyżur laryngologiczny
nie wymagały pomocy w trybie pilnym. Część tych
zgłoszeń nie była domeną działalności otolaryngologa. Wysoki odsetek takich pacjentów może wydłużać
czas oczekiwania na wysokospecjalistyczną pomoc
w stanach faktycznego zagrożenia życia lub zdrowia.
Szkodliwość takiej sytuacji dla samego pacjenta jest
oczywista. Może ona skutkować tak drastycznymi
konsekwencjami, jak zbyt późna, a zatem nieskuteczna pomoc w przypadkach wymagających nagłej
interwencji laryngologa.
Nie bez znaczenia jest również problem nadmiernego obciążenia personelu medycznego, który boryka się
w trakcie dyżurów ze znaczną liczbą nieprawidłowo
kierowanych pacjentów. Takie warunki pracy wywierają ujemny wpływ na jakość świadczonych usług.
Sytuacja ta może być nie tylko powodem roszczeń ze
strony pacjentów w stosunku do personelu lub samego
szpitala, ale również osłabiać koncentrację i sprawność
w podejmowaniu decyzji lekarza w gabinecie Izby
Przyjęć, niezbędną przecież w warunkach pracy na
ostrym dyżurze.
WNIOSKI
Studium przypadków kierowanych do laryngologicznej Izby Przyjęć SP CSK AM w Warszawie w 2006
roku skłania do refleksji na temat organizacji i racjonalności funkcjonowania ostrego dyżuru w Polsce.
Opracowane dane jednoznacznie wskazują na brak
właściwego pokierowania pacjentem od momentu
zgłoszenia do wstępnej diagnostyki w gabinecie laryngologicznym, a także na przeładowanie systemu
doraźnej pomocy poprzez jego wykorzystywanie do
rozwiązywania problemów medycznych nie kwalifikujących się z założenia do interwencji w trybie pilnym.
Taka sytuacja wymaga szczególnej uwagi oraz analizy,
które powinny doprowadzić do przedstawienia realnych propozycji i opracowania rzetelnych projektów,
które mogłyby polepszyć stan obecny.
Rozwiązaniem tego problemu, zdaniem autorów,
może być np. poprawa dostępności do poradni laryngologicznych w przychodniach rejonowych oraz
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 2
wprowadzenie w izbach przyjęć szpitali sprawujących
ostre dyżury laryngologiczne całodobowych punktów
konsultacyjnych, które pozwoliłyby na racjonalne pokierowanie pacjenta do właściwych jednostek opieki
zdrowotnej. Należy także podkreślić, że we wszystkich
analizowanych przypadkach, których charakter uzasadniał wdrożenie pilnej interwencji laryngologicznej
w warunkach szpitalnych, zgłaszający się otrzymali
adekwatną do sytuacji pomoc i pod tym względem
ramy organizacyjne ostrego dyżuru potwierdziły swoją
przydatność.
PIŚMIENNICTWO
1. Janczewski G, Osuch-Wójcikiewicz E. Ostry dyżur
otolaryngologiczny. Alfa-medica press 2003.
2. Koch O, Jacker P, Maurer J. The Interesting Case No 42
Differential diagnosis of epistaxis. Laryngorhinootologie 2001;
80(2): 109–111.
3. Delank KW. Diagnosis and therapy of epistaxis.
Laryngorhinootologie 2006; 85(8): 593–603.
4. Middleton PM. Epistaxis. Emerg Med Australas 2004; 16(5–6):
428–440.
5. Grochulska E, Hermanowski M, Usowski J. Urazy
w otolaryngologii. Twój magazyn medyczny. 2005.
6. Gotlib T, Smoliński B. Obrzęk naczynioruchowy w praktyce
otolaryngologicznej. Magazyn Otolaryngologiczny 2006; 5(3).
7. Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D. Obrzęk naczynioruchowy
– aktualny stan wiedzy. Alergia 2004; 4: 27–31.
8. Kumar S. Emerg Management of foreign bodies in the ear, nose
and throat. Med Australas 2004; 16(1): 17–20.
9. Hon SK, Izam TM, Koay CB, Razi A. A prospective evaluation
of foreign bodies presenting to the Ear, Nose and Throat Clinic
Hospital Kuala Lumpur. Med J Malaysia 2001; 56(4): 463–470.
10. Szmeja Z. Ciała obce ucha, nosa, gardła, krtani, dolnych dróg
oddechowych i przełyku. Przew Lek 2002; 94–96.
Adres autora:
Jarosław Balcerzak
Klinika Otolaryngologii AM
ul. Banacha 1A
02-097 Warszawa
[email protected]
Pracę nadesłano: 21.06.2007 r.
137