podanie o internat - Zespół Szkół nr 2 im. Bolesława III Krzywoustego

P ODANI E O INT ER NAT
W ZESPOLE SZKÓŁ NR 2
IM. BOLESŁAWA III KRZYWOUSTEGO W KOŁOBRZEGU
..............................................................................
Nazwisko i imię ucznia, klasa
......................................................................................
KIEROWNIK INTERNATU
Data i miejsce urodzenia
ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2
......................................................................................
IM. BOLESŁAWA III KRZYWOUSTEGO
Imiona i nazwisko rodziców (opiekunów)
......................................................................................
Adres zamieszkania i numer telefonu dom/praca
UL. PIASTOWSKA 9
......................................................................................
78-100 KOŁOBRZEG
Numer PESEL oraz numer i seria dowodu osobistego ucznia
Proszę o przyznanie miejsca w internacie w roku szkolnym ........................... od dnia ................................. .
OŚWIADCZAM, ŻE:
1) będę przestrzegać postanowień Regulaminu internatu,
2) będę przestrzegać zasad bhp na terenie internatu i w czasie dojazdów,
3) będę terminowo, do 10-tego dnia każdego miesiąca wnosić do kasy szkoły opłaty:
* za wyżywienie,
* opłatę stałą za pobyt w internacie w wysokości .................. złotych.
4) nie będę wnosić na teren internatu urządzeń elektrycznych np; grzałek, grzejników elektrycznych, czajników,
sprzętu radiowo-telewizyjnego itp., bez wiedzy i zgody wychowawcy lub kierownika internatu (w przypadku
otrzymania zgody wychowawcy lub kierownika internatu za zniszczony lub zagubiony sprzęt nie odpowiada
materialnie wychowawca i kierownik internatu);
5) nie będę wnosić na teren internatu drogocennych przedmiotów, w tym wyrobów ze złota, dużych kwot
pieniędzy, drogiej odzieży, itp.; jeżeli to uczynię, to na własną odpowiedzialność;
6) będę szanować mienie internatu, a w przypadku zniszczenia rodzice na własny koszt zobowiązują się naprawić
dokonane zniszczenie wynikłe z winy syna/córki;
7) zobowiązuję się do bezwzględnego przestrzegania na terenie internatu zakazu picia alkoholu i zażywania
środków odurzających.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW:
1. Syn/córka jest pod stałą kontrolą lekarza – specjalisty: TAK

NIE

Jeśli TAK, to jakiego ………………………..…………...…….
2. Syn/córka jest przewlekle chory(a):
TAK

NIE

Jeśli TAK, ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(rodzaj choroby, przyjmowane lekarstwa)
…………………………………………………
Data, czytelny podpis wychowanka
Data, czytelny podpis rodzica
Decyzja Komisji kwalifikacyjnej
.................................................................................................................................................................
Podpisy Komisji
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
…………………………………………………….
Podpis kierownika internatu
P ODANI E O INT ER NAT
W ZESPOLE SZKÓŁ NR 2
IM. BOLESŁAWA III KRZYWOUSTEGO W KOŁOBRZEGU
INFORMACJE DOTYCZĄCE OPŁATY ZA WYŻYWIENIE
poniedziałek - 11 zł
wtorek 11 zł
środa 11 zł
czwartek11 zł
piątek 8,00 zł (odliczony koszt kolacji, z której młodzież nie korzysta)
Rozliczenie miesiąca jest następujące:
ilość dni żywieniowych
x 11,00 zł =
……….. zł
ilość piątków żywieniowych
x 8,00 zł =
………... zł
Ogółem do uregulowania
……….. zł
Odpis z wyżywienia jest dokonany w następujących przypadkach:
1. Choroby ucznia pozostającego w domu. Uczeń zobowiązany jest do bezwzględnego powiadomienia
telefonicznie kierownika internatu numer telefonu 94 35 40 991 celem wstrzymania zakupu i wydania
prowiantu. Po powrocie do internatu uczeń obowiązkowo zdaje kartki żywieniowe pani intendent za dni
nieobecności w internacie. W przypadku niezdania kartek żywieniowych nastąpi obciążenie finansowe za te dni.
2. Wezwania na policję, do sądu i innych służb porządkowych.
3. Uczniowie mieszkający w internacie zobowiązani są do korzystania z całodziennego wyżywienia (śniadania,
obiadu wydawanego w godzinach 1330 - 1500 i kolacji). Internat nie prowadzi rozliczenia odpłatności w rozbiciu
na poszczególne posiłki.
4. Młodzież mieszkająca w internacie od miesiąca września do końca roku szkolnego nie otrzymuje
internackiej bielizny pościelowej (poszwa, poszewka, prześcieradło). W bieliznę pościelową zaopatruje
się we własnym zakresie i dokonuje wymiany we własnym zakresie.