Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki

2
Praktyka
Surgery Tribune Polish Edition
Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki
- opis przypadku
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski
Autorzy przedstawiają przypadek
wyrośla kostnego prawej szczęki
zlokalizowanego w obrębie wyrostka zębodołowego. Zmiana
znacznych rozmiarów została usunięta po 4 latach od jej pojawienia się w jamie ustnej. Powolny
i stopniowy wzrost wyrośla nie
wzbudzał u 50-letniej pacjentki
żadnego niepokoju. Dopiero brak
prawidłowej retencji płyty protezy częściowej osiadającej oraz
pojawiająca się asymetria w środkowym odcinku twarzy skłoniły
kobietę do wizyty w poradni chirurgii stomatologicznej. Zmiana
została usunięta z marginesem
tkanek makroskopowo niezmienionych. Rozpoznanie kliniczne
potwierdzono w badaniu histopatologicznym.
Występowanie nieprawidłowych
fragmentów tkanki kostnej w obrębie wyrostków zębodołowych
jest nazywane wyroślami kostnymi
lub egzostozami. Powstawanie ich
związane jest z nieprawidłowym gojeniem ubytków poekstrakcyjnych
lub też niewłaściwym opracowaniem ran po zabiegach. W efekcie
może dochodzić do wytwarzania
i utrwalania się najczęściej ostrych
fragmentów kostnych. Powodują
one drażnienie mechaniczne błony
śluzowej i dolegliwości bólowe. Ponadto, mogą utrudniać prawidłowe
wykonanie, dopasowanie oraz użytkowanie protez ruchomych.1-2 Wyrośla kostne mogą występować także
poza jamą ustną, w innych obszarach anatomicznych, np. w okolicy
podpaznokciowej.3
tego określono zmianę jako „wyrośle
kostne szczęki”.
Ryc. 2
Ryc. 2: Zasięg zmiany po wyjęciu protezy.
ną. Z niej powstaje kostnina, która
w wyniku kolejnych procesów ulega
przemianie w nową tkankę kostną.
Niekiedy jednak rozmaite czynniki
miejscowe lub ogólne mogą zaburzać prawidłową przebudowę zębodołu poekstrakcyjnego. Mogą to być
miejscowe procesy zapalne, używki,
awitaminozy czy też zaburzenia immunologiczne w przebiegu różnych
chorób przewlekłych. Jedynym sposobem leczenia egzostoz jest ich chirurgiczne usunięcie.4
Niekiedy wyrośla kostne mogą
osiągać znaczne rozmiary i przybierać nietypowe formy przy braku
lub znikomych dolegliwościach bólowych.5 Powinny być różnicowane
histopatologicznie z m.in. guzami
pochodzenia mezenchymalnego, jak
np. kostniaki lub kostniakochrzęstniaki.8 Przedstawiony przypadek
dotyczy wyrośla kostnego, które
przez kilka lat powolnego wzrostu
Opis przypadku
50-letnia pacjentka zgłosiła się
do poradni chirurgii stomatologicznej. Jako główny powód wizyty
podawała trudności w użytkowaniu
protezy górnej powodowane przez
Ryc. 3: Skan CT w płaszczyźnie czołowej – widoczny proces rozrostowy tkanki kostnej
we wnętrzu zmiany.
W badaniu wewnątrzustnym
stwierdzono obecność owalnej
zmiany koloru błony śluzowej
i średnicy ok. 15 mm w odcinku
przednim wyrostka zębodołowego
prawej szczęki. Pacjentka podawała
powolny wzrost patologii przez ok.
4 lata. Kojarzyła pojawienie się dolegliwości bólowych w tej okolicy po
usunięciu korzeni zębów 12 i 13 oraz
modyikacji płyty protezy. Błona
śluzowa otaczająca zmianę nie była
zmieniona zapalnie (Ryc. 1 i 2).
Ryc. 1: Stan kliniczny. Zwraca uwagę „dopasowanie” płyty protezy do rozmiarów i zasięgu patologii.
W prawidłowych warunkach, po
ekstrakcji zęba do ubytku przenikają m.in. makrofagi, limfocyty i granulocyty obojętnochłonne. Później
komórki mezenchymy przenikają
do skrzepu i wytwarzając nowe naczynia, budują młodą tkankę łącz-
osiągnęło nietypową formę i ponadprzeciętne wymiary. Wzrost zmiany
przebiegał całkowicie bez objawów
bólowych. Analiza histopatologiczna usuniętej zmiany pozwoliła potwierdzić wstępne rozpoznanie kliniczne.
Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie.
Następnie skierowano pacjentkę do
lekarza prowadzącego celem wykonania nowej protezy osiadającej.
Ryc. 3
„narośl”. U pacjentki zwracała uwagę wyraźna asymetria wargi górnej spowodowana wysunięciem do
przodu jej prawej strony.
Ryc. 1
Zabieg usunięcia wykonano
w znieczuleniu miejscowym 4%
chlorowodorkiem artykainy z dodatkiem noradrenaliny. Zmianę usunięto z zastosowaniem urządzenia
piezochirurgicznego (Ryc. 5). Ranę
opracowano i pokryto zmobilizowanym płatem bez napięcia. Ostateczne badanie histopatologiczne całego
materiału potwierdziło wcześniejsze
rozpoznanie (Ryc. 6). Nie stosowano
antybiotykoterapii w okresie okołozabiegowym, jedynie ibuprofen doraźnie p.o. oraz miejscowo płukanie
roztworem chlorcheksydyny.
Wykonano badanie tomograii
komputerowej, które wykazało obecność nieregularnej struktury kostnej
otoczonej tkanką miękką (Ryc. 3
i 4). Pobrano klinowaty wycinek,
który wykazał zmiany o charakterze
przerostowym i umiarkowaną hyperkeratozę w obrębie nabłonka oraz
przerost tkanki kostnej niewykazujący cech nowotworzenia. Wobec
Dyskusja
Wyrośla kostne są częstym zagadnieniem z zakresu patologii jamy
ustnej, z którym spotyka się chirurg
stomatolog. Doniesienia z literatury podtrzymują tezę, iż najczęściej
do powstania egzostoz dochodzi
po usunięciu zęba, gdzie z różnych
przyczyn gojenie zębodołu zostaje
upośledzone. Trudno jednoznacz-
Ryc. 4
Ryc. 4: Inny przykładowy obraz CT.
nie ustalić, czy w zaprezentowanym
przypadku doszło do powstania wyrośla po usunięciu korzeni zębów.
Wprawdzie pacjentka podawała taki
fakt, jednak kształt wyrośla i jego
rozmiary mogą sugerować odmienną i trudną do ustalenia etiologię.
W swoich badaniach Olszewski D. i Grzesiak-Janas G. opisali
48 wyrośli kostnych szczęki i żuchwy u 32 pacjentów. Wg autorów,
najwięcej wyrośli znajdowało się
w okolicy kłów, występowały one
częściej u kobiet. Analiza piśmiennictwa wykazała m.in., iż odsetek
pacjentów wymagających korekty
chirurgicznej jest zmienny i waha
się od 8 do ok. 35%. Ponadto istotny
wniosek, jaki przedstawili badacze dotyczy występowania wyrośli
w korelacji z obciążeniem cukrzycą
w wywiadzie.
Powstawianie egzostoz może
wynikać z pojawiających się mikroangiopatii w przebiegu tej przewlekłej choroby. W badanej grupie prawie połowa pacjentów chorowała na
cukrzycę.4 Wg Qualalou Y. i wsp.,
występowanie wyrośli kostnych
może zależeć od wieku, płci i przynależności pacjentów do danej grupy
etnicznej. W populacji marokańskiej
ogólny odsetek wystąpienia egzostoz w grupie 353 osób (160 kobiet
i 193 mężczyzn) wyniósł 6,8%. Odnotowano nieznacznie wyższą liczbę
przypadków u kobiet (7,3%) w stosunku do mężczyzn (6,3%). Znaczące różnice zostały zaobserwowane
w zależności od wieku badanych:
wybitną predylekcję do wystąpienia
wyrośli kostnych wykazała grupa
osób ze średnią wieku 43 lata ± 12
lat, gdzie odnotowano wszystkie
wyrośla w porównaniu z pacjentami, u których średnia wyniosła 36,5
± 12 lat. W tej grupie wyrośla kostne
nie wystąpiły.6
Ciekawy przypadek egzostozy
opisany został przez Jain R. i wsp.:
zmiana zlokalizowana w okolicy prawego kła i siekaczy żuchwy
Surgery Tribune Polish Edition
dziewczynki. Guz znajdował się
w okolicy lewego trzonu żuchwy.
W badaniu izykalnym zmiana prezentowała się jako twarde, owalne
i niebolesne wygórowanie błony śluzowej. Wstępne rozpoznanie kliniczne kostniaka zostało zweryikowane
przez ostateczne badanie histopatologiczne po usunięciu guza z marginesami tkankowymi w znieczuleniu ogólnym. Badacze podkreślają,
iż choć ryzyko metaplazji w mięsaka
w przypadku kostniakochrzęstniaka
typu litego jest niewielkie i wynosi 1-4%, to już w typie mieszanym
wzrasta do 25%.8
Ryc. 5
Ryc. 5: Wyrośle po usunięciu.
u 25-letniej kobiety. Stwierdzono śródzabiegowo obnażenie powierzchni policzkowych korzeni
siekaczy. Zmianę usunięto i pokryto
recesję z wykorzystaniem przesuniętego bocznie płata. Obserwacja
3-miesięczna nie wykazała objawów
zapalnych oraz rozrostowych kości.5
Niekiedy wyrośla kostne mogą
powstawać na skutek nieprawidłowego opracowania rany poekstrakcyjnej lub niewystarczających
umiejętności operatora. Także niewłaściwa rehabilitacja protetyczna
może przyczyniać się do powstawiania egzostoz. Rozważania Friela
T. dotyczą rehabilitacji protetycznej
pacjentów w Wielkiej Brytanii oraz
Praktyka
umiejętności
chirurgiczno-protetycznych stomatologów. Autor
uważa, iż umiejętności praktykujących lekarzy są bardzo wysokie, co
przekłada się na zmniejszenie utraty
uzębienia u ludzi tej populacji oraz
okazjonalną konieczność wykonywania chirurgicznych korekt anomalii kostnych.7
Wyrośla kostne zdarzają się dość
często i mogą je wywoływać rozmaite czynniki miejscowe i ogólne.
Rozpoznanie i leczenie chirurgiczne
„klasycznych” egzostoz nie powinno
sprawiać trudności, natomiast – jak
w opisanym przypadku – diagnoza
może być nieco trudniejsza i niekiedy wymaga dodatkowych badań
radiologicznych, a nade wszystko
rozpoznania histopatologicznego.
Wg autorów, pobranie wycinka ze
zmiany pozwoliło na wykluczenie
obecności guza pochodzenia mezenchymalnego i prawidłowe zaplanowanie zakresu operacji.
Piśmiennictwo:
1. Jainkittivong A, Langlais RP. Buccal and palatal exostoses: Prevalence
and concurrence with tori. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000; 90: 48-53.
Autorzy
Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta
Reichman-Warmusz, Krzysztof Helewski
Katedra Histologii i Embriologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny
Zabrze-Rokitnica,
ul. Jordana 19
Kierownik:
prof. zw. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
W kontekście zaprezentowanego przypadku warto wspomnieć
na koniec o konieczności diagnostyki różnicowej zmian o nietypowym wyglądzie. Rzadki przypadek
przedstawiony przez Kishore D. N.
i wsp. dotyczył nietypowej lokalizacji kostniakochrzęstniaka u 9-letniej
Damian Dudek, Karolina Wałach
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
NZOZ „Bellastoma”
Toruń,
ul. Szosa Chełmińska 84-86
3
Ryc. 6
2. Neville BW et al. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia. WB
Saunders & Co. 1995.
3. Basar H et al. Protruded and nonprotruded subungual exostosis: Differences in surgical approach. Indian
J Orthop 2014; 48: 49-52.
4. Olszewski D, Grzesiak-Janas G.
Wyrośle kostne po usunięciu zębów.
Mag Stomatol 2011; 12: 18-21.
5. Jain R, Kapoor D, Sujay J. Mandibular Exostosis in Canine with Single
Tooth Recession – A Rare Case Report. J Int Oral Health 2014; 6: 89-91.
6. Qualalou Y, Azaroual MF, Zaoui
F, Chbicheb S, Berrada S. Prevalence and clinical characteristics of oral
bony outgrowth in a Moroccan population. Rev Stomatol Chir Maxillofac
Chir Orale 2014; 115: 268-273.
7. Friel T. The „anatomically dificult” denture case. Dent Update
2014; 41: 510-512.
8. Kishore DN et al. Osteochondroma of the mandible: A Rare Case
Report. Case Rep Pathol 2013; 2013:
167862.
Najbliższe kursy Akademii Chirurgii Jamy Ustnej – kwiecień 2016 r.
- farmakoterapia – przypomnienie,
- wskazania i przeciwskazania do
zabiegu augmentacji i/lub regeneracji.
1.04.2016 r. – dzień 1: Augmentacja
i regeneracja tkanek twardych
Wprowadzenie:
- szczegółowe omówienie instrumentarium: skalpele, pensety, igłotrzymacze, nici, etc.,
- przypomnienie zasad biologii kości,
anatomii, izjologii,
- wskazania do augmentacji kości:
wertykalnej, horyzontalnej,
- kiedy augmentacja, a kiedy regeneracja,
- przewidywalność,
- jak wycenić usługę,
- jak rozmawiać z pacjentem o konieczności augmentacji i regeneracji,
- jak dokonać instruktażu przed- i pozabiegowego,
Techniki zabiegowe:
- zasady planowania dostępu do miejsca augmentowanego: odcinek boczny, odcinek przedni żuchwa, szczęka,
aby nie powstała blizna.
- zasady planowania i prowadzenia
cięć w tkankach miękkich w zależności od miejsca augmentacji wyrostka
zębodołowego,
- zasady planowania i wykonywania
płatów śluzówkowo-okostnowych
- zasady planowania i wykonywania
płatów kostno-okostnowych
- zarządzanie ukrwieniem miejsca
operowanego
- przypomnienie technik znieczulania
miejsca operowanego, zarządzania
bólem i obrzękiem,
- zasady „mobilizacji” płatów śluzówkowo-okostnowych
- zasady prawidłowego szycia rany,
- zasady stabilizacji tkanek operowanych i odtwarzanych jako warunek
bezwzględny przewidywalności gojenia,
- augmentacja materiałem autogennym, allogennym, ksenogennym,
- przeszczepy bloczkowe
- osteodystrakcja
- zasada „wyrostka odwróconego”
- transpozycja bloczka
- przeszczepy bloczkowe
- zasada technik namiotowych i pracy
z błonami nieresorbowalnymi
- zasady pracy z błonami resorbowalnymi,
- technika ringu
- sposoby kolekcjonowania kości własnej pacjenta
Prowadzący:
dr Sławomir Karwan
dr Radosław Jadach
Cena:
2000 zł
Miejsce:
Dental Salon Sp. z o.o.
Ul. Horbaczewskiego 53a
54-130 Wrocław
- zjawisko resorpcji,
- czynniki temperatury, ucisku,
przeciążeń, zapaleń, infekcji
- zasady biologicznego myślenia,
Zabiegi augmentacji i regeneracji
kości wyrostków zębodołowych
Informacje:
www.oralsurgery.pl
2.04.2016 r. – dzień 2: Augmentacja
i regeneracja tkanek twardych
Zasady pracy z kością – obszerne
przypomnienie:
- udowa i izjologia kości wyrostków
zębodołowych szczęki i żuchwy,
- parametry biologiczne i mechaniczne
w/w kości,
- rola ukrwienia w przewidywalności
zabiegów,
Prowadzący:
dr Radosław Jadach
Cena:
2500 zł
Miejsce:
Dental Salon Sp. z o.o.
Ul. Horbaczewskiego 53a
54-130 Wrocław
Informacje:
www.oralsurgery.pl
UWAGA – Konkurs!!!
Oral Surgery Acadamy (OSA)
ogłasza ogólnopolski konkurs na
ajlepszą prezentację (artykuł),
przedstawiającą zabieg frenulektomii/frenuloplastyki. Konkurs przeznaczony jest dla praktykujących lekarzy dentystów.
Współorganizatorami są irmy:
Dental Depot Wasio, AtosM, Liberdent. Patronat merytoryczny
sprawuje Akademia Chirurgii
Jamy Ustnej, a patronat prasowy – Dental Tribune International, wydawca wielu tytułów
z różnych dziedzin stomatologii,
w tym „Surgery Tribune”.
Na ocenę prac zgłoszonych do
konkursu będą miały wpływ takie
czynniki, jak:
- walory edukacyjne prezentacji,
- jakość zdjęć,
- analiza przypadku przed zabiegiem,
- uzasadnienie doboru metody do
przypadku,
- prezentacja efektu 30 dni po zabiegu.
Konkurs trwa do 31.12.2016 r.
Prezentacje należy nadsyłać
na adres Akademii:
[email protected].
Nagrodą jest:
- najwyższej jakości igłotrzymacz irmy Hu-Friedy,
- publikacja opisu przypadku
z prezentacji na łamach „Surgery Tribune”,
- 10 szt. płynu Alfa Implant do
pielęgnacji ran pozabiegowych,
- 10 szt. opatrunku Blood Stop,
- darmowy weekend
w Akademii.
Uwaga
W konkursie nie mogą brać
udziału wykładowcy
Akademii ani Uniwersytetów.
Szczegółowe informacje:
www.oralsurgery.pl.