Duże wyrośle kostne szczęki – opis przypadku

implants_chirurgia stomatologiczna
Duże wyrośle kostne szczęki
– opis przypadku
The large bone overgrowth of the maxilla – case report
Autorzy_Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz,
Karolina Wałach i Krzysztof Helewski
Streszczenie: Autorzy przedstawiają przypadek wyrośla kostnego prawej szczęki zlokalizowanego w obrębie wyrostka zębodołowego. Zmiana
znacznych rozmiarów została usunięta po 4 latach od jej pojawienia się w jamie ustnej. Powolny i stopniowy wzrost wyrośla nie wzbudzał
u 50-letniej pacjentki żadnego niepokoju. Dopiero brak prawidłowej retencji płyty protezy częściowej osiadającej oraz pojawiająca się asymetria
w środkowym odcinku twarzy skłoniły kobietę do wizyty w poradni chirurgii stomatologicznej. Zmiana została usunięta z marginesem tkanek
makroskopowo niezmienionych. Rozpoznanie kliniczne potwierdzono w badaniu histopatologicznym.
Summary: The authors present a case of the right jaw bone spurs located within the alveolar ridge. Change of signiicant size has been removed
after 4 years after its appearance in the mouth. Slow and gradual increase in galls does not elicit any 50 year old female patient anxiety. Only the
lack of proper partial denture retention washes and appearing in the middle section asymmetry face led the woman to visit the clinic dental surgery.
The change has been removed from the margin of macroscopically unchanged tissues. Clinical diagnosis was conirmed by histopathology.
Słowa kluczowe: wyrośle kostne, leczenie chirurgiczne.
Key words: bone overgrowth, surgical treatment.
_Występowanie nieprawidłowych fragmentów tkanki kostnej w obrębie wyrostków
zębodołowych jest nazywane wyroślami kostnymi lub egzostozami. Powstawanie ich związane
jest z nieprawidłowym gojeniem ubytków poekstrakcyjnych lub też niewłaściwym opracowaniem
ran po zabiegach. W efekcie może dochodzić do
wytwarzania i utrwalania się najczęściej ostrych
fragmentów kostnych. Powodują one drażnienie
mechaniczne błony śluzowej i dolegliwości bólowe. Ponadto, mogą utrudniać prawidłowe wykonanie, dopasowanie oraz użytkowanie protez
ruchomych.1-2 Wyrośla kostne mogą występować
także poza jamą ustną, w innych obszarach anatomicznych, np. w okolicy podpaznokciowej.3
W prawidłowych warunkach, po ekstrakcji
zęba do ubytku przenikają m.in. makrofagi, limfocyty i granulocyty obojętnochłonne. Później komórki mezenchymy przenikają do skrzepu i wytwarzając nowe naczynia, budują młodą tkankę
łączną. Z niej powstaje kostnina, która w wyniku
kolejnych procesów ulega przemianie w nową
tkankę kostną. Niekiedy jednak rozmaite czynniki miejscowe lub ogólne mogą zaburzać prawidłową przebudowę zębodołu poekstrakcyjnego.
Mogą to być miejscowe procesy zapalne, używki,
awitaminozy czy też zaburzenia immunologiczne w przebiegu różnych chorób przewlekłych.
46
implants
3_2015
Jedynym sposobem leczenia egzostoz jest ich
chirurgiczne usunięcie.4
Niekiedy wyrośla kostne mogą osiągać znaczne rozmiary i przybierać nietypowe formy przy
braku lub znikomych dolegliwościach bólowych.5
Powinny być różnicowane histopatologicznie
z m.in. guzami pochodzenia mezenchymalnego, jak np. kostniaki lub kostniakochrzęstniaki.8
Przedstawiony przypadek dotyczy wyrośla kostnego, które przez kilka lat powolnego wzrostu
osiągnęło nietypową formę i ponadprzeciętne
wymiary. Wzrost zmiany przebiegał całkowicie
bez objawów bólowych. Analiza histopatologiczna usuniętej zmiany pozwoliła potwierdzić
wstępne rozpoznanie kliniczne.
_Opis przypadku
50-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni
chirurgii stomatologicznej. Jako główny powód
wizyty podawała trudności w użytkowaniu protezy górnej powodowane przez „narośl”. U pacjentki zwracała uwagę wyraźna asymetria wargi
górnej spowodowana wysunięciem do przodu jej
prawej strony.
W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono
obecność owalnej zmiany koloru błony śluzowej
implants_chirurgia stomatologiczna
Ryc. 1_Stan kliniczny. Zwraca
uwagę „dopasowanie” płyty
protezy do rozmiarów i zasięgu
patologii.
Ryc. 2_Zasięg zmiany po wyjęciu
protezy.
Ryc. 1
Ryc. 2
i średnicy ok. 15 mm w odcinku przednim wyrostka zębodołowego prawej szczęki. Pacjentka podawała powolny wzrost patologii przez ok. 4 lata.
Kojarzyła pojawienie się dolegliwości bólowych
w tej okolicy po usunięciu korzeni zębów 12 i 13
oraz modyikacji płyty protezy. Błona śluzowa
otaczająca zmianę nie była zmieniona zapalnie
(Ryc. 1 i 2).
implants
3_2015
47
implants_chirurgia stomatologiczna
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 3_Skan CT w płaszczyźnie
czołowej – widoczny proces
rozrostowy tkanki kostnej we
wnętrzu zmiany.
Ryc. 4_Inny przykładowy obraz
CT.
Wykonano badanie tomograii komputerowej,
które wykazało obecność nieregularnej struktury kostnej otoczonej tkanką miękką (Ryc. 3 i 4).
Pobrano klinowaty wycinek, który wykazał zmiany o charakterze przerostowym i umiarkowaną
hyperkeratozę w obrębie nabłonka oraz przerost
tkanki kostnej niewykazujący cech nowotworzenia. Wobec tego określono zmianę jako „wyrośle
kostne szczęki”.
antybiotykoterapii w okresie okołozabiegowym,
jedynie ibuprofen doraźnie p.o. oraz miejscowo
płukanie roztworem chlorcheksydyny.
Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Następnie skierowano pacjentkę
do lekarza prowadzącego celem wykonania nowej protezy osiadającej.
_Dyskusja
Zabieg usunięcia wykonano w znieczuleniu
miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy
z dodatkiem noradrenaliny. Zmianę usunięto
z zastosowaniem urządzenia piezochirurgicznego
(Ryc. 5). Ranę opracowano i pokryto zmobilizowanym płatem bez napięcia. Ostateczne badanie
histopatologiczne całego materiału potwierdziło
wcześniejsze rozpoznanie (Ryc. 6). Nie stosowano
Ryc. 5_Wyrośle po usunięciu.
48
implants
3_2015
Ryc. 5
Wyrośla kostne są częstym zagadnieniem
z zakresu patologii jamy ustnej, z którym spotyka
się chirurg stomatolog. Doniesienia z literatury
podtrzymują tezę, iż najczęściej do powstania
egzostoz dochodzi po usunięciu zęba, gdzie z różnych przyczyn gojenie zębodołu zostaje upośledzone. Trudno jednoznacznie ustalić, czy w za-
implants_chirurgia stomatologiczna
prezentowanym przypadku doszło do powstania
wyrośla po usunięciu korzeni zębów. Wprawdzie
pacjentka podawała taki fakt, jednak kształt wyrośla i jego rozmiary mogą sugerować odmienną
i trudną do ustalenia etiologię.
ności praktykujących lekarzy są bardzo wysokie,
co przekłada się na zmniejszenie utraty uzębienia
u ludzi tej populacji oraz okazjonalną konieczność
wykonywania chirurgicznych korekt anomalii
kostnych.7
W swoich badaniach Olszewski D. i GrzesiakJanas G. opisali 48 wyrośli kostnych szczęki i żuchwy u 32 pacjentów. Wg autorów, najwięcej
wyrośli znajdowało się w okolicy kłów, występowały one częściej u kobiet. Analiza piśmiennictwa wykazała m.in., iż odsetek pacjentów
wymagających korekty chirurgicznej jest zmienny i waha się od 8 do ok. 35%. Ponadto istotny
wniosek, jaki przedstawili badacze dotyczy występowania wyrośli w korelacji z obciążeniem
cukrzycą w wywiadzie.
W kontekście zaprezentowanego przypadku
warto wspomnieć na koniec o konieczności diagnostyki różnicowej zmian o nietypowym wyglądzie. Rzadki przypadek przedstawiony przez
Kishore D. N. i wsp. dotyczył nietypowej lokalizacji kostniakochrzęstniaka u 9-letniej dziewczynki. Guz znajdował się w okolicy lewego trzonu
żuchwy. W badaniu izykalnym zmiana prezentowała się jako twarde, owalne i niebolesne wygórowanie błony śluzowej. Wstępne rozpoznanie kliniczne kostniaka zostało zweryikowane
przez ostateczne badanie histopatologiczne
po usunięciu guza z marginesami tkankowymi
Powstawianie egzostoz może wynikać z pojawiających się mikroangiopatii w przebiegu tej
przewlekłej choroby. W badanej grupie prawie
połowa pacjentów chorowała na cukrzycę.4 Wg
Qualalou Y. i wsp., występowanie wyrośli kostnych może zależeć od wieku, płci i przynależności
pacjentów do danej grupy etnicznej. W populacji
marokańskiej ogólny odsetek wystąpienia egzostoz w grupie 353 osób (160 kobiet i 193 mężczyzn) wyniósł 6,8%. Odnotowano nieznacznie
wyższą liczbę przypadków u kobiet (7,3%) w stosunku do mężczyzn (6,3%). Znaczące różnice
zostały zaobserwowane w zależności od wieku
badanych: wybitną predylekcję do wystąpienia
wyrośli kostnych wykazała grupa osób ze średnią wieku 43 lata ± 12 lat, gdzie odnotowano
wszystkie wyrośla w porównaniu z pacjentami,
u których średnia wyniosła 36,5 ± 12 lat. W tej
grupie wyrośla kostne nie wystąpiły.6
Ciekawy przypadek egzostozy opisany został
przez Jain R. i wsp.: zmiana zlokalizowana w okolicy prawego kła i siekaczy żuchwy u 25-letniej
kobiety. Stwierdzono śródzabiegowo obnażenie powierzchni policzkowych korzeni siekaczy.
Zmianę usunięto i pokryto recesję z wykorzystaniem przesuniętego bocznie płata. Obserwacja
3-miesięczna nie wykazała objawów zapalnych
oraz rozrostowych kości.5
Niekiedy wyrośla kostne mogą powstawać
na skutek nieprawidłowego opracowania rany
poekstrakcyjnej lub niewystarczających umiejętności operatora. Także niewłaściwa rehabilitacja
protetyczna może przyczyniać się do powstawiania egzostoz. Rozważania Friela T. dotyczą
rehabilitacji protetycznej pacjentów w Wielkiej
Brytanii oraz umiejętności chirurgiczno-protetycznych stomatologów. Autor uważa, iż umiejęt-
EuroBeauty
Warszawa
Medycyna estetyczna
w Twoim gabinecie
– indywidualnie profilowane
szkolenia dla lekarzy
EuroBeauty Warszawa
dr Agata Jasiczek
ul. Wałbrzyska 19
02-739 Warszawa
tel.: 505 423 922
e-mail: [email protected]
implants
3_2015
49
implants_chirurgia stomatologiczna
Ryc. 6
w znieczuleniu ogólnym. Badacze podkreślają, iż
choć ryzyko metaplazji w mięsaka w przypadku
kostniakochrzęstniaka typu litego jest niewielkie
i wynosi 1-4%, to już w typie mieszanym wzrasta do 25%.8
Wyrośla kostne zdarzają się dość często
i mogą je wywoływać rozmaite czynniki miejscowe i ogólne. Rozpoznanie i leczenie chirurgiczne
„klasycznych” egzostoz nie powinno sprawiać
trudności, natomiast – jak w opisanym przypadku
– diagnoza może być nieco trudniejsza i niekiedy
wymaga dodatkowych badań radiologicznych,
a nade wszystko rozpoznania histopatologicznego. Wg autorów, pobranie wycinka ze zmiany
pozwoliło na wykluczenie obecności guza pochodzenia mezenchymalnego i prawidłowe zaplanowanie zakresu operacji._
Piśmiennictwo:
1. Jainkittivong A, Langlais RP. Buccal and palatal exostoses:
Prevalence and concurrence with tori. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90: 48-53.
2. Neville BW et al. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia. WB Saunders & Co. 1995.
3. Basar H et al. Protruded and nonprotruded subungual exostosis: Differences in surgical approach. Indian J Orthop 2014;
48: 49-52.
4. Olszewski D, Grzesiak-Janas G. Wyrośle kostne po usunięciu
zębów. Mag Stomatol 2011; 12: 18-21.
50
implants
3_2015
5. Jain R, Kapoor D, Sujay J. Mandibular Exostosis in Canine with
Single Tooth Recession – A Rare Case Report. J Int Oral Health
2014; 6: 89-91.
6. Qualalou Y, Azaroual MF, Zaoui F, Chbicheb S, Berrada S. Prevalence and clinical characteristics of oral bony outgrowth
in a Moroccan population. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir
Orale 2014; 115: 268-273.
7. Friel T. The „anatomically dificult” denture case. Dent Update
2014; 41: 510-512.
8. Kishore DN et al. Osteochondroma of the mandible: A Rare
Case Report. Case Rep Pathol 2013; 2013: 167862.
_autorzy
Damian Dudek, Oliwia Segiet,
Marlena Brzozowa,
Edyta Reichman-Warmusz,
Krzysztof Helewski
Katedra Histologii i Embriologii,
Śląski Uniwersytet Medyczny
Zabrze-Rokitnica,
ul. Jordana 19
Kierownik:
prof. zw. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
Damian Dudek,
Karolina Wałach
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej
NZOZ „Bellastoma”
Toruń,
ul. Szosa Chełmińska 84-86