OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O

Transkrypt

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O
WYRAŻENIU ZGODY
NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem mojego dziecka do Projektu „Tradycja-Edukacja-Przyszłość”,
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego syna/córki/dziecka
nad którym sprawuje opiekę prawną.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki:
Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym
Ministerstwo Rozwoju Regionalnego
Ul. Wspólna 2/4
00-926 Warszawa
2) dane osobowe moje oraz mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę
prawną będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3) dane osobowe moje oraz mojego syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę
prawną mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również
w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem
i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści danych osobowych moich oraz mojego
syna/córki/dziecka nad którym sprawuje opiekę prawną i ich poprawiania.
…………………………………
(data wypełnienia)
……………………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Projekt „Tradycja-Edukacja-Przyszłość”
Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Priorytet IX – Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
Działanie 9.5 – Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
Czas trwania projektu: 15.02.2012r.–15.06.2012 r.
Realizator projektu: Fundacja Rozwoju Lubelszczyzny
Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną
opiekę do udziału w bezpłatnych zajęciach organizowanych w Przedszkolu
Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu „Tradycja-EdukacjaPrzyszłość” tj.:
- Tradycja od kuchni (6 godzin)
- Spotkania z historią, kulturą i tradycją regionu (10 godzin)
- Piknik rodzinny w dniu 3 czerwca 2012 r
I.
DANE OSOBOWE DZIECKA:
Imię (imiona):
Nazwisko:
Płeć: □ K □ M
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
II.
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Gmina:
Województwo:
III. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko
matki/prawnej opiekunki:
Imię i nazwisko
ojca/prawnego opiekuna:
Zawód i miejsce pracy:
Zawód i miejsce pracy:
Telefon kontaktowy:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail:
Adres e-mail:
IV. INFORMACJE O DZIECKA
1. Czy w rozwoju dziecka
występują
nieprawidłowości?
Jeśli tak, to jakie? (np. alergie
pokarmowe, wady postawy, i inne)
2. Czy dziecko jest pod stałą
opieką specjalisty?
Jeśli tak, to gdzie i u jakiego
specjalisty?
V. ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU
Oświadczam, że wyrażam zgodę, na rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka –
zdjęć wykonanych podczas realizacji projektu pt.: „Tradycja-Edukacja-Przyszłość”,
w celu jego promocji i upowszechniania.
Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie
z Zarządzeniem Ministerstwa Edukacji Narodowej nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie
sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania
(dz. Urz. MEN nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych
okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępniane tylko
nauczycielom i osobom zarządzającym projektem „ Tradycja-Edukacja-Przyszłość”, którzy są
zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej. Na zebranie powyższych informacji o
dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
POUCZONY/POUCZONA O ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA PODANIE NIEPRAWDZIWYCH DANYCH OŚWIADCZAM, ŻE
DANE ZAWARTE W ZŁOŻONYM PRZEZ MNIE FORMULARZU ZGŁOSZENIOWYM SĄ ZGODNE
Z PRAWDĄ. *
…………………………
(data wypełnienia)
……………………………………………………………….
* Poucza się, że osoba składająca Formularz Zgłoszeniowy winna podać wszystkie dane wskazane w formularzu zgodnie ze
stanem faktycznym istniejącym w momencie jego składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą rodzić będzie po stronie
podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialność cywilną względem poszkodowanego.
Zgłoszenie dziecka do udziału w warsztatach teatralnych
Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną opiekę
(imię i nazwisko dziecka)…………………………………………………………………………………….
do udziału w warsztatach teatralnych, które będą się odbywały w Przedszkolu
Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu: „Tradycja Edukacja Przyszłość”,
w wymiarze 2 godzin lekcyjnych tygodniowo, w okresie od marca 2012 roku do czerwca
2012 roku, łącznie 20 godzin.
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że zajęcia są bezpłatne będą się odbywały po
zakończeniu zajęć przedszkolnych (od godziny 13:00).
…………………………
(data wypełnienia)
……………………………………………………………….
Zgłoszenie dziecka do zespołu tańca ludowego
Zgłaszam udział mojego dziecka/dziecka nad którym sprawuję prawną opiekę
(imię i nazwisko dziecka) ……………………………………………………………………………………
do udziału w zajęciach tanecznych, w ramach zespołu tańca ludowego, które będą się
odbywały w Przedszkolu Samorządowym w Lubyczy Królewskiej, w ramach projektu:
„Tradycja Edukacja Przyszłość”, w wymiarze 2 godzin lekcyjnych tygodniowo, w okresie od
marca 2012 roku do czerwca 2012 roku, łącznie 20 godzin.
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że zajęcia są bezpłatne i będą się odbywały po
zakończeniu zajęć przedszkolnych (od godziny 13:00).
…………………………
(data wypełnienia)
……………………………………………………………….
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Imię i nazwisko dziecka
Adres zamieszkania dziecka
1. Oświadczam, że decyduję się na udział mojego dziecka w projekcie „TradycjaEdukacja-Przyszłość”.
2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że Projekt „Tradycja-EdukacjaPrzyszłość” jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki i
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego.
3. Zobowiązuję się do posyłania dziecka na zajęcia przewidziane w ramach Projektu.
4.
Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które będą prowadzone
w trakcie Projektu.
5.
Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i
w projekcie i zobowiązuje się do jego przestrzegania.
warunkami
uczestnictwa
6. Pouczony/pouczona o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych
oświadczam, że dane zawarte w złożonej przeze mnie deklaracji są zgodne z prawdą. *
* Poucza się, że osoba składająca deklarację uczestnictwa w projekcie winna podad wszystkie dane wskazane w
deklaracji zgodnie ze stanem faktycznym istniejącym w momencie jej składania. Podanie danych niezgodnych z prawdą
będzie rodzid po stronie podającego nieprawdziwe dane odpowiedzialnośd cywilną względem poszkodowanego.
06.03.2012 r.
(data wypełnienia)
……………………………………………………………….
KARTA KWALIFIKACYJNA
Na podstawie przeprowadzonego procesu rekrutacji oraz przedstawionych
dokumentów Komisja Rekrutacyjna
kwalifikuje
nie kwalifikuje
………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
PESEL
do udziału w projekcie „Tradycja-Edukacja-Przyszłość”.
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1. Przewodniczący………………………………………………..……..…………
2. Członek…………………………………………………………………….……….
………………………………………………
(Miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O

Transkrypt

Podobne dokumenty

Sz. P. Dyrektor Szkoły Podstawowej Nr w

Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka na wycieczkę szkolną do

Wyrażam zgodę na wykonanie tatuażu/przebicia* ** w Pracowni

zgoda rodziców (opiekunów) dziecka

umowy. - Korona Warszawa

Kwestionariusz osobowy kandydata

Oświadczenie niepełnoletniego uczestnika gier paintballowych

Oświadczenie pełnoletniego uczestnika gier paintballowych