zawiadomienie o zmianie miejsca zamieszkania

Grudziądz, dnia …………………
Powiatowy Urząd Pracy
w Grudziądzu
OŚWIADCZENIE
Nazwisko……………………………………………………………………………………….
Imię……………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia………………………………………………………………………………….
Adres……………………………………………………………………………………………
Zawiadamiam, iż od dnia ………………………………zmieniłem(am) miejsce
zameldowania / pobytu poza obszar działania Powiatowego Urzędu Pracy w Grudziądzu
Nowy Adres:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
WNIOSEK
Proszę o przesłanie odpisu karty rejestracyjnej oraz innych dokumentów do Powiatowego
Urzędu Pracy w
…………………………………………………………………………………………………..
właściwego ze względu na aktualne miejsce zameldowania lub pobytu.
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, iż mam obowiązek zgłosić się w powiatowym
urzędzie pracy właściwym dla aktualnego miejsca zameldowania lub pobytu niezwłocznie,
nie później jednak niż w ciągu 14 dni od dnia zmiany miejsca zameldowania lub pobytu.
Oświadczam, iż za rok ………………… będę rozliczał(a) się w Urzędzie Skarbowym
w ………………………………………….
Uwaga!
Niestawienie się w terminie 14 dni od dnia zmiany miejsca zameldowania w powiatowym
urzędzie pracy właściwym dla nowego miejsca zamieszkania skutkuje utratą statusu osoby
bezrobotnej.
………………………………………….
podpis pracownika urzędu
……………………………………….
czytelny podpis bezrobotnego