Slajd 1 - Dariusz Moczulski

CHOROBY WEWNĘTRZNE
CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO
Dariusz Moczulski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii
Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM
ul. Żeromskiego 113, Łódź Cukrzycowa choroba nerek
Mikroangiopatia
Retinopatia cukrzycowa
Cukrzycowa choroba nerek
Neuropatia cukrzycowa
Makroangiopatia
Choroba niedokrwienna serca
Udar mózgu
Roczny raport na temat chorób nerek w Stanach Zjednoczonych w 2005 r. (USRDR – United States Renal Data System)
Cukrzyca pozostaje główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek
Choruje na nią 40% osób leczonych nerkozastępczo
U 53% pacjentów nowo włączanych do leczenia nerkozastępczego w 2005 r. przyczynà niewydolności nerek była cukrzyca. W 1980 r. chorobę tę obserwowano tylko u 28% pacjentów włączanych do leczenia nerkozastępczego.
Stadia nefropatii cukrzycowej w zależności od wydzielania albumin.
Pobranie
Dobowa
punktowe
zbiórka moczu zbiórka moczu
(μg/mg kreatyniny) (mg/24 h)
Czasowa
(μg/min)
Normoalbuminuria
<30
<30
<20
Mikroalbuminuria
30­299
30­299
20­199
Makroalbuminuria
>=300
>=300
>=300
(jawny białkomocz)
Microalbuminuria
60
50
40
Proteinuria
%
30
20
Schyłkowa Niewydolność nerek
10
1
4
7
10
13
16
19
22
25
28
31
Czas trwania cukrzycy (lata)
34
Skumulowana zachorowalność na białkomocz u chorych na cukrzycę typu 1
zdiagnozowana przed 15 rokiem życia w zależności od lat, w których
rozpoznano cukrzycę.
Bojestig NEJM 1994, 330, 15
CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA
NEFROPATIA
RETINOPATIA
ZELECENIA
W LECZENIU CUKRZYCY
Zalecenia
Aby zmniejszyć ryzyko i/lub spowolnić postęp nefropatii należy
zoptymalizować kontrolę glikemii (A).
Aby zmniejszyć ryzyko i/lub spowolnić postęp nefropatii należy
zoptymalizować kontrolę ciśnienia tętniczego (A).
Badania przesiewowe
Należy przeprowadzać corocznie badanie w kierunku albuminurii u chorych
na cukrzycę typu 1 z czasem trwania cukrzycy powyżej 5 lat i u wszystkich
chorych na cukrzycę typu 2, rozpoczynając od rozpoznania cukrzycy (E).
KONTROLA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO
Zalecenia
Badania przesiewowe i rozpoznanie
Ciśnienie tętnicze powinno być mierzone podczas każdej wizyty chorego
na cukrzycę.
Cele
Chorzy na cukrzycę powinni być leczeni w celu obniżenia skurczowego
ciśnienia tętniczego <130 mmHg (C)
Chorzy na cukrzycę powinni być leczeni w celu obniżenia rozkurczowego
ciśnienia tętniczego <80 mmHg (C)
Rekomendacje oparte na wiarygodnych dowodach w leczeniu nadciśnienia u chorych na cukrzycę typu 2.
Normoalbuminuria
Inhibitory ACE
Mikroalbuminuria
Inhibitory ACE
Antagoniści receptora dla angiotensyny II
Jawny białkomocz
Antagoniści receptora
dla angiotensyny II
Przewlekła niewydolność nerek
Mitch W.E. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 1934­1936.
Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny obniża ryzyko zawału serca, udaru mózgu, śmiertelności ogólnej i śmiertelności z przyczyn sercowo­naczyniowych u chorych na cukrzycę.
HOPE Study. Lancet 2000; 355: 253­259.
Leczenie cukrzycy przy upośledzonej funkcji nerek
Metformina: przeciwskazania
Pochodne sulfonylomocznika: zmniejszenie dawki
Insulina: Zmniejszenie dawek, raczej insuliny krótkodziałające
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
dziedziczone w sposób autosomalnie
dominujący (ADPKD)
­ występuje u jednej osoby na 600 do 1000
­ jest jedną z głównych przyczyn terminalnej niewydolności nerek (5­10%)
­ 77% chorych umiera lub rozwija terminalną niewydolność nerek do 70 roku życia
ADPKD dziedziczy się w sposób autosomalnie dominujący.
To znaczy, że średnio połowa dzieci od osoby chorej też będzie miała tą chorobę. Dzięki badaniom genetycznym stwierdzono, że mutacje w genach PKD1 oraz PKD2 są odpowiedzialne za wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.
-u 85% chorych na ADPKD jest to mutacja w genie PKD1 ­ u 15% chorych na ADPKD jest to mutacja w genie PKD2
Gen PKD1
chromosom 16p
50 kb, 46 egzonów, 14 kb mRNA
fragment od egzonu 1 do 34 jest powtórzony przynajmniej 3 razy na chromosomie 16
Gen PKD2 chromosom 4q
68 kb, 15 egzonów, 5.4 kb mRNA
PKD1 koduje białko policystynę 1
PKD2 koduje białko policystynę 2
U 25 do 40% chorych nie udaje się znaleźć dodatniego wywiadu rodzinnego.
Przyczyną tego może być późne wystąpienie niewydolności nerek u rodziców (PKD2) lub nowa mutacja.
Wystąpienie objawów klinicznych jest rzadkie u dzieci i badania przesiewowe mają znaczenie bardziej u osób po 20 roku życia.
Kryteria rozpoznania ADPKD powinny być
dopasowane do wieku żeby zminimalizować
zarówno fałszywie ujemne jak i fałszywie dodatnie
wyniki.
Proponowane kryteria rozpoznania ADPKD:
u chorych poniżej 30 rż co najmniej 2 torbiele
(jednostronnie lub dwustronnie)
u chorych pomiędzy 30 a 59 rż dwie torbiele w każdej nerce
u chorych powyżej 60 rż co najmniej 4 torbiele w każdej nerce
Ravine (1994) Lancet 343, 824
Kimberling (1988) N Engl J Med 319, 913
U osób z odziedziczoną mutacją w genie PKD1 prawdopodobieństwo dodatniego wyniku badania
ultrasonograficznego wynosi prawie 100% w 30 roku życia.
Garbow (1997) J Am Soc Nephrol 8,105
Negatywne badanie ultrasonograficzne nie może jednoznacznie wykluczyć choroby jeżeli osoba ma mniej niż 30 lat. Ravineet (1994) Lancet 343, 824
Tomografia komputerowa może wykluczyć chorobę w wieku 20 do 25 lat.
Gabow (1990) Hepatology 11, 1033
Ciężka wielotorbielowatość wątroby oraz tętniaki
śródczaszkowe występują w niektórych rodzinach co może świadczyć, że charakter mutacji w genie PKD1 lub PKD2 określa ryzyko tego powikłania.
Simon (1996) Nephrologie 17, 123
Huston (1993) J Am Soc Nephrol 3, 1871
Rozwój kanalika nerkowego
STOP
„second hit”
brak policystyny
STOP
Cystogeneza
Diagnostyka krwiomoczu
Haematuria
Krwiomocz jest częstym objawem chorób
układu moczowego
Erytrocytów 3 ml/ dobę (Liczba Addisa)
1­2 w polu widzenia
Krwiomocz mikroskopowy, krwinkomocz,
mikrohematuria
Krwiomocz makroskopowy, makrohematuria
W przebiegu krwiomoczu mogą tworzyć się
skrzepy krwi – utrudnienie odpływu moczu –
napady kolki nerkowej
Źródłem krwiomoczu może być uszkodzenie
nerki lub każdego odcinka dróg moczowych
Choroby dróg moczowych
1. Kamica 2. Nowotwory pęcherza moczowego 3. Urazy dróg moczowych
4. Zapalenie pęcherza moczowego
Choroby nerek
1. Kłębuszkowe zapalenie nerek
2. Nowotwory nerek
3. Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
4. Zawał nerki
5. Uraz nerki
Nie należy przywiązywać większej wagi
do znaczenia postaci i kształtu
erytrocytów (świeże, wyługowane).
Pojawienie się w moczu wałeczków erytrocytowych
świadczy o nerkowym pochodzeniu hematurii. Diagnostyka różnicowa krwiomoczu
Badania
USG nerek i pęcherza moczowego
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
Kreatynina
(Urografia)
(TK nerek)
Cystoskopia (urolog)
Biopsja nerek
Diagnostyka białkomoczu
Proteinuria
Białkomocz jest wskaźnikiem uszkodzenia nerek
Choroby nerek
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Nefropatia cukrzycowa
Inne choroby uszkadzające nerki
Zespół nerczycowy
Wydalanie białka z moczem > 3,5 g / dobę
Hipoalbuminemia, Obrzęki
Hiperlipidemia, Zwiększona krzepliwość krwi
Przyczyna: Kłębuszkowe zapalenie nerek
Diagnostyka: Biopsja nerki
Leczenie: diuretyki, ACE inhibitory, leczenie przeciwkrzepliwe, statyny