Page 1 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach

Załącznik nr 1 do Regulaminu
WNIOSEK APLIKACYJNY KANDYDATA/KANDYDATKI NA STAŻ NAUKOWY
Doktorant
w ramach projektu pt.: „Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże z Technologii – FORSZT”
DANE KANDYDATA/KANDYDATKI NA STAŻ
Imię
Nazwisko
Pesel
Adres do korespondencji
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Email
Wykształcenie
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności

TAK

NIE
Wydział
Studia doktoranckie
Dziedzina nauki/dyscyplina
naukowa
Rok studiów
Numer albumu
DANE DOTYCZĄCE STAŻU
obszar badawczy /
technologiczny / zakres
stażu / profil
przedsiębiorstwa







inżynieria i symulacje biomedyczne
biotechnologia
obrazowanie medyczne i przetwarzanie obrazu
zastosowanie metod i analiz komputerowych w fizyce
i chemii
nanofizyka
badanie materiałów
badanie systemów kwantowych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Potencjalny termin stażu
1. Proponowany temat badawczy ……………………………………………...……………..……………….………………
2. Uzasadnienie przez kandydatkę/kandydata wyboru danego tematu badawczego i chęci
odbycia stażu – list motywacyjny.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. PROPONOWANY PROGRAM STAŻU
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Opinia opiekuna naukowego doktorantki/doktoranta dotycząca działalności naukowej
doktorantki/doktoranta oraz wyników naukowych, oceniająca poziom naukowy
doktorantki/doktoranta i jego przygotowanie do realizowania wskazanego zakresu
badawczego w ramach stażu:
……………………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………….
Podpis opiekuna naukowego doktoranta/tki
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5. Uzasadnienie wyboru zakresu stażu / profilu przedsiębiorstwa w odniesieniu do
proponowanego tematu badawczego i programu stażu
…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenia:
W związku z moim zgłoszeniem do Projektu pt.: „Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże
z Technologii – FORSZT”, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:





Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu;
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
Akceptuję postanowienia Regulaminu organizacji staży naukowych w ramach Projektu pt.:
„Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże z Technologii – FORSZT” i przyjmuję do wiadomości.
……………………………………………….
Podpis kandydata/kandydatki na staż
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA OCENY WNIOSKU APLIKACYJNEGO
PKT. WNIOSKU
1
2
3
4
PRZYZNANA
OCENA
(maksymalnie 20
punktów za każdy
punkt wniosku)
SUMA PUNKTÓW
(maksymalnie do
uzyskania 100 pkt.)
Podpis Koordynatora Projektu
Podpisy Członków Rady Programowej Projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
5