TAK NIE - FORSZT

Załącznik nr 2 do Regulaminu
WNIOSEK APLIKACYJNY KANDYDATA/KANDYDATKI NA STAŻ NAUKOWY
PN lub PP
w ramach projektu pt.: „Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże z Technologii – FORSZT”
DANE KANDYDATA/KANDYDATKI NA STAŻ
Imię
Nazwisko
Pesel
Adres do korespondencji
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Email
Orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności
Wykształcenie

TAK

NIE
Tytuł lub stopień naukowy
(jeśli dotyczy)
Specjalizacja
MIEJSCE ZATRUDNIENIA:
PN – Wydział, Katedra,
Instytut itp., stanowisko
PP – nazwa przedsiębiorstwa,
adres, wydział/depart.
DANE DOTYCZĄCE STAŻU
obszar badawczy /
technologiczny / zakres stażu /
profil przedsiębiorstwa







inżynieria i symulacje biomedyczne
biotechnologia
obrazowanie medyczne i przetwarzanie obrazu
zastosowanie metod i analiz komputerowych w
fizyce i chemii
nanofizyka
badanie materiałów
badanie systemów kwantowych
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Potencjalny termin stażu
DOTYCZY PP
Dane Instytucji (Uczelnia)
deklarującej przyjęcie na staż
/ proponowany Wydział
(MFiCh lub IiNoM)
1. PP – krótki opis prac wykonywanych dotychczas w przedsiębiorstwie
PN – krótki opis dotychczas prowadzonych badań
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Opis merytoryczny planowanych do przeprowadzenia badań i działań w Jednostce
Naukowej przez pracownika przedsiębiorstwa (PP)
Opis merytoryczny planowanych do przeprowadzenia badań i działań
w przedsiębiorstwie przez pracownika naukowego (PN)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Uzasadnienie wyboru stażu w Uczelni w połączeniu z zakładanymi do osiągnięcia
rezultatami - list motywacyjny (PP)
Uzasadnienie wyboru stażu w przedsiębiorstwie w połączeniu z zakładanymi do
osiągnięcia rezultatami - list motywacyjny (PN)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4. PROPONOWANY PROGRAM STAŻU
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczenia:
W związku z moim zgłoszeniem do Projektu pt.: „Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże
z Technologii – FORSZT” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
 Administratorem moich danych osobowych jest Minister Infrastruktury i Rozwoju pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę
przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
 moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
 moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak
również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
 podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielania wsparcia w ramach Projektu;
 mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia.
Akceptuję postanowienia Regulaminu organizacji staży naukowych w ramach Projektu pt.:
„Fundament Optymalnego Rozwoju: Staże z Technologii – FORSZT” i przyjmuję do wiadomości.
……………………………………………….
Podpis kandydata/kandydatki na staż
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KARTA OCENY WNIOSKU APLIKACYJNEGO
PKT. WNIOSKU
1
2
3
PRZYZNANA OCENA
(maksymalnie 25
punktów za każdy
punkt wniosku)
SUMA PUNKTÓW
(maksymalnie do
uzyskania 100 pkt.)
Podpis Koordynatora Projektu
Podpisy Członków Rady Programowej Projektu
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4