kwestionariusz - Szkoła Muzyczna I stopnia w Kozienicach

KWESTIONARIUSZ
Kandydata do Szkoły Muzycznej I stopnia w Kozienicach
(cykl ……………………..)
na rok szkolny ……………………....
1. Nazwisko kandydata ………………………………………………………………………………………………..
2. Imiona ……………………………………………………………………………………………………………………..
3. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………………….
PESEL …………………………………………. Instrument ……………………………………………………….
4. Imię ojca i matki ……………………………………………………………………………………………………….
5. Dokładny adres zameldowania (rodziców) ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Adres zamieszkania kandydata ………………………………………………………………………………….
7. Telefon: matka ………………………………………… ojciec ……………………………………………………
8. E-mail do kontaktu: …………………………………………………………………………………………………..
9. Dane szkoły, do której dziecko uczęszcza …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb rekrutacji,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
……………………………………………….
(podpis czytelny matki)
…………………………………………
(podpis czytelny ojca)
10. Stan zdrowia kandydata (wypełnia lekarz):
…………………………………………………………………………………………………………………………………….................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..
(podpis i pieczęć lekarza)
………………………….. dnia…………………………
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Zdzisław Włodarski
Dyrektor Szkoły Muzycznej I stopnia
w Kozienicach
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………….
do Szkoły Muzycznej I stopnia w Kozienicach na instrument ………………………………………………….
w roku szkolnym …………………………………..
………….……………………………………………..
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
……………………, dn. …………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(imię i nazwisko obojga rodziców/ prawnych opiekunów)
ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU DZIECKA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć,
koncertów i uroczystości organizowanych przez Szkołę Muzyczną I stopnia w Kozienicach
oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej
szkoły,
w kronice szkolnej oraz na tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji
i promocji szkoły.
………………………………………………………………………………………………………
(imię/imiona i nazwisko dziecka, instrument)
Podstawa prawna:
1. Ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 nr 101, poz. 926 ze zm.);
2. Ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze
zm.).
…....…………………..…………………………..
…………………………………………………….
(czytelne podpisy obojga rodziców lub prawnych opiekunów )