Karta zgłoszenia uczestnictwa w szkoleniu specjalizacyjnym w

Karta zgłoszenia uczestnictwa w szkoleniu specjalizacyjnym w dziedzinie
...................................................................................................................................................
dla pielęgniarek / połoŜnych
1. Imię i nazwisko ......................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ...................................................................................................................
3. PESEL ....................................................................................................................................
4. Imiona rodziców ....................................................................................................................
5. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................
6. Adres zamieszkania ................................................................................................................
7. Telefon kontaktowy ...............................................................................................................
8. Wykształcenie zawodowe ......................................................................................................
9. Rodzaj szkoły .........................................................................................................................
10. Rok ukończenia szkoły ..........................................................................................................
11. Numer i data wydania prawa wykonywania zawodu .............................................................
12. Miejsce pracy i zajmowane stanowisko .................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
13. StaŜ pracy w zawodzie ...........................................................................................................
14. Przebyte szkolenia ..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe dane zawarte w karcie zgłoszenia są zgodne z prawdą.
.........................................................
(miejscowość i data)
........................................................
(podpis zgłaszającego)
Oświadczenie
WyraŜam zgodę na zbieranie, przechowywanie oraz przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926).
........................................................
(podpis zgłaszającego)
Oświadczenie
Oświadczam, Ŝe w dniu rozpoczęcia szkolenia będę posiadał/a aktualną ksiąŜeczkę zdrowia z wpisem
TSSE oraz wpis/zaświadczenie o przebytym szczepieniu WZW typ B.
........................................................
(podpis zgłaszającego)
W załączeniu:
1.
Ksero prawa wykonywania zawodu.
2.
Dokument potwierdzający posiadanie minimum 2 lata staŜu pracy w okresie ostatnich 5 lat.
Część 2*
Skierowanie na szkolenie specjalizacyjne
Kieruję Panią/Pana .......................................................................................................................
na szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie ...................................................................................
organizowane przez ......................................................................................................................
(nazwa organizatora kształcenia podyplomowego)
.........................................................
(miejscowość i data)
........................................................
(pieczęć i podpis pracodawcy)
Część 3**
Protokół komisji kwalifikacyjnej
Pani/Pan .......................................................................................................................................
(nie)*** została dopuszczona do specjalizacji w dziedzinie .........................................................
.......................................................................................................................................................
Uzasadnienie**** ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Podpisy członków
Podpis Przewodniczącego
Komisji Kwalifikacyjnej
Komisji Kwalifikacyjnej
.........................................................
(miejscowość i data)
*
Wypełnia pracodawca w przypadku, gdy pielęgniarka, połoŜna odbywa kształcenie podyplomowe na swój wniosek, na podstawie
**
Wypełnia Komisja Kwalifikacyjna.
skierowania od pracodawcy.
***
Niepotrzebne skreślić.
****
Podać uzasadnienie w przypadku nie zakwalifikowania pielęgniarki, połoŜnej na szkolenie specjalizacyjne.
OŚWIADCZENIE
Dane Organizatora:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(Nazwa i siedziba)
Dane osoby ubiegającej się o zakwalifikowanie na specjalizację w dziedzinie:
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko)
.....................................................................................................................................................................................
(Tytuł zawodowy)
.....................................................................................................................................................................................
(Nr zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu)
I. Na podstawie art. 70 ust. 6-7 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i połoŜnej (Dz. U.
Nr 174, póz. 1039 z późn. zm.)1:
Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich 5 lat odbyłam/em
dofinansowane ze środków publicznych:
A.
1. ................................................................................................
2
następujące specjalizacje
.......................................
(nazwa dziedziny specjalizacji)
(data zakończenia specjalizacji)
(dd/mm/rrrr)
2. ................................................................................................
.......................................
(nazwa dziedziny specjalizacji)
(data zakończenia specjalizacji)
(dd/mm/rrrr)
3. ................................................................................................
.......................................
(nazwa dziedziny specjalizacji)
(data zakończenia specjalizacji)
(dd/mm/rrrr)
4. ................................................................................................
.......................................
(nazwa dziedziny specjalizacji)
(data zakończenia specjalizacji)
(dd/mm/rrrr)
......................................................................................
(data podpis)
B. Oświadczam, Ŝe w ciągu ostatnich 5 lat nie odbywałam/em specjalizacji dofinansowanej
ze środków publicznych
.......................................................................................
(data podpis)
II. Oświadczam, Ŝe jest mi znana treść art.70 ust. 5 w/w ustawy, z którego wynika,
Ŝe pielęgniarka i połoŜna w tym samym czasie moŜe odbywać tylko jedną specjalizacje
dofinansowaną ze środków publicznych
.....................................................................................
(data podpis)
1) w Części I wypełnić odpowiednio pkt. A albo pkt. B,
2) dotyczy sytuacji gdy osoba składająca oświadczenie, odbywała specjalizację w ramach miejsca dofinansowanego ze środków publicznych
i ukończyła szkolenie (jako datę zakończenia specjalizacji naleŜy wpisać datę zaliczenia specjalizacji wpisaną w Karcie specjalizacji) albo
przerwała i nie ukończyła szkolenia (jako datę zakończenia specjalizacji naleŜy wpisać datę rezygnacji ze szkolenia) albo trzykrotnie nie zdała
egzaminu państwowego (naleŜy wpisać datę ostatniego egzaminu państwowego).