Wniosek o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej /dla uczniów

Wniosek o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej /dla uczniów

WNIOSEK
oprzyjęciekandydatadoklasypierwszej
Gimnazjumim.FeliksaSzołdrskiegowNowymTomyślu
narokszkolny2016/2017
/dotyczykandydatówzamieszkałychpozaobwodemGimnazjumim.F.SzołdrskiegowNowymTomyślu;wnioseknależy
złożyćwGimnazjumpierwszegowyboruwterminiedo18maja2016r./
WYBRANE Gimnazja wg preferencji rodziców
(Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji)
Lp.
Gimnazjum
1. pierwszego wyboru
2. drugiego wyboru
3. trzeciego wyboru
1. Danekandydata:
Imięinazwiskokandydata
Dataimiejsceurodzenia
PESELkandydata
Adreszameldowania
Adresmiejscazamieszkania
2.Danerodziców/opiekunówkandydata:
Imięinazwiskomatki/opiekunki
Adresmiejscazamieszkania
Adrespocztyelektronicznejinumerytelefonów
kontaktowych
Miejscepracy
Imięinazwiskoojca/opiekuna
Adresmiejscazamieszkania
Adrespocztyelektronicznejinumerytelefonów
kontaktowych
Miejscepracy
Adres szkoły
3. Dodatkowe,dołączonedownioskuinformacjeokandydacie(staniezdrowia,orzeczeniulub
opiniiporadnipsychologiczno-pedagogicznej,potrzebieszczególnejopieki,stosowanejdiecie,
zaleceniachlekarskich,innych:jakich…………………………………………………………………………………………
/właściwepodkreślićlubwpisać/
takcniec
4. Dodatkowe,dołączonedownioskuinformacjekandydataonauczanymjęzykuobcym
nowożytnymwszkolepodstawowejorazpreferowanymwyborzetypuoddziałuw
Gimnazjum:*
*-ZałącznikNr1-obowiązkowy
takcniec
5. KRYTERIAPRZYJĘĆ
(przyspełnionychkryteriachproszępostawićznak„x”)
Kryteriaprzyjęćwynikającez§2,pkty4-6uchwałyNrXVII/143/2016zdnia25stycznia2016r.RadyMiejskiej
wNowymTomyśluwsprawieokreśleniakryteriówobowiązującychwpostępowaniurekrutacyjnymdo
pierwszejklasyGimnazjum,dlaktóregoorganemprowadzącymjestGminaNowyTomyśl
1.
Rodzeństwokandydatawrokuszkolnym,naktóryprowadzonajestrekrutacjauczęszczadoGimnazjumim.F.
SzołdrskiegowNowymTomyślu
2.
Kandydatwychowujesięwrodziniewielodzietnej
3.
Rodzicelubjedenzrodziców/prawnychopiekunów/kandydatasązatrudnieninaterenieGminyNowyTomyśl
Uwagi.
1.
2.
3.
Warunkiemprzyjęciakandydatadowybranegooddziałuwszkolejestponadtospełnienieszczegółowychkryteriówokreślonych
wregulaminachnaborudoposzczególnychtypówoddziałów.
Potwierdzeniemspełnianiakryteriów,októrychmowawpunkcie5,podpunkt1jestdokumentacjaGimnazjum,apodpunktów
2-3wnioskusąoświadczeniarodziców/prawnychopiekunów/.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego Szkolnej Komisji Rekrutacyjnej dokumentów
potwierdzającychspełnieniekryteriówprzyjmujesię,żekandydatniespełniadanegokryterium.
Wprzypadkubrakupotwierdzeniawyrażamzgodęnawykreśleniedzieckazlistyzakwalifikowanychdoprzyjęciadoszkoły.
Oświadczam,żepodanepowyżejdanesązgodnezestanemfaktycznym.
……………………………………………………………………………………….
Podpismatkilubopiekunkiprawnejpodpisojcalubopiekunaprawnego
Specyfikacjazałącznikówdowniosku:
Kolejny
numer
załącznika
1.
2.
3.
4.
5.
Rodzajzałącznika
1
Formazałącznika Uwagi
Downioskudołączonołącznie.........załączników
OŚWIADCZENIADOTYCZĄCETREŚCIWNIOSKUIOCHRONYDANYCHOSOBOWYCH
Podstawąprawnądanychosobowychdziecka,jegorodzicówlubopiekunówprawnychwcelurekrutacji
dzieckadoszkołyjestart.23ust.1pkt1iart.27ust.2pkt1ustawyoochroniedanychosobowych(t.j.Dz.U.
z2002r.nrpoz.926zpóźniejszymizmianami),zgodniezktórymiprzetwarzaniejestdopuszczalne,jeżeli
osoba,którejdanedotyczą,wyrazinatozgodę.Ponadtozgodniezart.23ust.1pkt2ustawyprzetwarzanie
danychjestdopuszczalne,gdyjesttoniezbędnedozrealizowaniauprawnienielubspełnienieobowiązku
wynikającegozprzepisuprawa,natomiastnapodstawieart.27ust.2pkt2ustawyprzetwarzaniedanych,o
którychmowawart.27ust.1,jestdopuszczalne,jeżeliprzepisszczególnyinnejustawyzezwalana
przetwarzanietakichdanychbezzgodyosoby,którejdanedotycząistwarzapełnegwarancjeichochrony.
Przepisemtakimijest:ustawazdnia6grudnia2013r.ozmianieustawyosystemieoświatyorazniektórych
innychustaw(Dz.U.z2014r.poz.7).
Zgodniezart.23ust.1pkt1iart.27ust.2pkt1ustawyzdnia29sierpnia1997r.oochroniedanych
osobowychwyrażamzgodęnaprzetwarzaniedanychosobowychzawartych
wewnioskuwceluprzyjęciadzieckadoszkoływrokuszkolnym2016/2017.
Administratoremdanychjestdyrektorszkołypierwszegowyboru.
Mamświadomośćprzysługującegomiprawawglądudotreścidanychorazichpoprawiania.Danepodaję
dobrowolnie.
Wyrażamzgodę/niewyrażamzgody***naopublikowanieimieniainazwiskamojegodzieckanatablicy
ogłoszeńwszkolepierwszegowyboru,naliściedzieciprzyjętychiliściedziecinieprzyjętych.
Zapoznałam/zapoznałemsięztreściąpowyższychpouczeń.
……………………………………………………………………………………….
Podpismatkilubopiekunkiprawnejpodpisojcalubopiekunaprawnego
***niepotrzebneskreśli
1
Formyzałączników:oryginał,notarialniepoświadczonakopia,urzędowopoświadczonakopia,kopiapoświadczona
zazgodnośćzoryginałemprzezrodzica/opiekuna,oświadczenierodzica/opiekuna
……………………………………..
/pieczęćGimnazjum/
POTWIERDZENIEPRZYJĘCIAWNIOSKU
PESELkandydata:…………………………………………….
Imiękandydata:…………………………………………….….
Nazwiskokandydata:………………………………………….
DyrektorGimnazjumim.FeliksaSzołdrskiegowNowymTomyślupotwierdza,żeprzyjąłwniosekoprzyjęcie
kandydatadoszkołyiwprowadziłdorejestruprzyjmowaniawnioskówpodnumerem……………………………...
……………………………………….,dn.…………………..
………………………………………
/pieczątkaipodpisdyrektora/
ZałącznikNr1
Dodatkowe,dołączonedownioskuinformacjekandydataonauczanymjęzykuobcymnowożytnym
wszkolepodstawowejorazpreferowanymwyborzerodzajuoddziałuwGimnazjumim.Feliksa
SzołdrskiegowNowymTomyślunarokszkolny2015/2016:
Informuję,żewszkolepodstawowej,mojedziecko…………………………………………………………
/imięinazwiskodziecka/
jakoobowiązkowegojęzykaobcegouczyłosię::/wskażodpowiednikwadrat/:
cjęzykaangielskiego
cjęzykaniemieckiego.
Jakodrugi,obowiązkowyjęzykobcywGimnazjumdlapoczątkujących,wybieramdlamojego
dziecka:/wskażodpowiednikwadrat/:
c
PA–językangielski c
PF–językfrancuski
c
PN–językniemiecki c
PH–językhiszpański
WGimnazjum,spośródproponowanychtypówoddziałówklas:
A-zdodatkowymmodułemzajęćzwiedzyokulturzekrajówanglojęzycznychw
językuangielskim*
E–zdodatkowymmodułemzajęć„Mistrzowiekodowania”*
S–oddziałklasysportowej–SiatkarskiOśrodekSzkolny* BC–zdodatkowymmodułemzajęćlaboratoryjnychzprzedmiotówprzyrodniczych*
*(Rekrutacjadotychtypówoddziałównastępujewoparciuoodrębne,szczegółoweregulaminynaboru)
P–opodstawowymramowymplanienauczania
wybieram:
/proszęwstawićliterowyskrótwybranychprzezPaństwaoddziałówwkolejności,wjakiejmabyćrozpatrywane
Państwazgłoszenie/wniosek/:
Pierwszywybór
Drugiwybór
Trzeciwybór
……………….……………………………............................
/podpisyrodziców/opiekunów/