Porozumienie_UM_10.02.16

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
Porozumienie nr …..…/POZ/UM/2016/MFEOGNMF
Zawarte w dniu …………………………………………………………w Poznaniu, pomiędzy:
Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, reprezentowanym przez:
Dr hab. n. med. Annę Posadzy-Małaczyńską (zwanym dalej „KiZMR UMP”)
a
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(zwanym dalej „Poradnią POZ”)
Zwane dalej „Stronami”
§1
1. Przedmiotem niniejszego Porozumienia jest realizacja przez Strony programu badań
profilaktycznych w ramach Projektu p.n. „Wielkopolska Onkologia: Poprawa oraz dostosowanie
diagnostyki i terapii nowotworów do trendów demograficzno – epidemiologicznych regionu
z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki” współfinansowanego ze środków
Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014, Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014
oraz
Ministerstwa
Zdrowia
na
podstawie
umowy
o dofinansowanie
nr
023/326/7/MFEOGNMF/2014/00/75/1164. Beneficjentem projektu jest Szpital Kliniczny
Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego z siedzibą w Poznaniu,
ul. Długa 1/2, reprezentowany przez Jana Talagę, na podstawie Statutu Szpitala i KRS a Partnerem
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Fredry 10, reprezentowany
przez JM Rektora Jacka Wysockiego, na podstawie Statutu Uczelni – Katedra i Zakład Medycyny
Rodzinnej UMP (KiZMR UMP) reprezentowane przez kierownika Annę Posadzy-Małaczyńską.
2. W ramach realizacji Projektu w obrębie zadania pt. „Profilaktyka nowotworów w praktyce lekarza
rodzinnego” Poradnia zobowiązuje się do:
1) Przeprowadzenia u nie więcej niż 300 pacjentów wywiadów pogłębionych i konsultacji
lekarskich w kierunku podejrzenia choroby nowotworowej wraz
z edukacją pacjenta
ukierunkowaną na czynniki ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych.
2) CZYNNOŚCI SZCZEGÓŁOWE WYKONYWANE W RAMACH PROJEKTU związane będą
b) ankieta kwalifikująca na badanie przesiewowo-diagnostyczne,
c) karta badań pacjenta z uwzględnieniem ewentualnych:
i.
badań dermatoskopem,
ii.
testy szybkich oznaczeń paramaterów CRP krwi
Strona
a) formularz zgłoszeniowy pacjenta wraz z deklaracją uczestnictwa w projekcie,
1
z wypełnieniem dla każdego pacjenta następujących dokumentów:
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
iii.
testów oznaczania markera M2-PK w kale,
iv.
badań laboratoryjnych w programie diagnostyki hematologicznej: CEA; AFP;
CA19,9; CA125
z tym zastrzeżeniem, że POZ nie będzie zobowiązany do wykonywania
żadnych badań laboratoryjnych, a w razie konieczności ich wykonania,
KiZMR UMP dostarczy do Poradni POZ testy diagnostyczne i zapewni
podwykonawcę na swój koszt.
d) ankieta- ocena konsultacji lekarskiej w poradni POZ;
3) W razie podejrzenia u pacjenta nowotworu (na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz
przeprowadzonych testów ) skierowania Pacjenta do Szpitala Klinicznego Przemienienia
Pańskiego w Poznaniu na dalszą diagnostykę w ramach realizowanych w projekcie badań
(na podstawie druku skierowania);
4) Oznakowania pomieszczeń poradni tabliczkami informującymi o realizacji przez poradnię
POZ zadań w ramach projektu (tabliczki zostaną przekazane przez KiZMR UMP);
5) Przekazania pacjentom wszelkich materiałów informacyjnych związanych z promocją
projektu oraz zadaniami realizowanymi w ramach projektu, które poradni POZ przekaże
KiZMR UMP i SKPP;
6) Informowania pacjentów o źródłach współfinansowania projektu, o tym kto jest
Beneficjentem Projektu oraz Partnerem Projektu, oraz wskazanie gdzie można znaleźć
szczegółowe informacje dotyczące projektu oraz realizowanych w ramach projektu badań;
7) Pomocy w edukacji pacjenta ukierunkowanej na czynniki ryzyka wystąpienia chorób
nowotworowych i profilaktykę zdrowotną chorób nowotworowych;
8) Umożliwienia przetworzenia danych osobowych w celach organizacyjnych związanych
z udziałem pacjenta w Projekcie i wysłania ich do KiZMR UMP( w formie elektronicznej
i papierowej) po uzyskaniu zgody pacjenta;
9) Przekazania do KiZMR UMP zbiorczych list pacjentów biorących w nim udział
z uwzględnieniem takich danych jak: imię i nazwisko, PESEL, adres pacjenta oraz data
i zakres wykonanych badań (wg schematu zaproponowanego przez KiZMR UMP) KiZMR
zobowiązuje się w zakresie otrzymanych zbiorów danych osobowych do wypełnienia
2. Poradnie zobowiązują się wypełnić ww. obowiązki w terminie do dnia 30.06.2016 r. (pod
warunkiem podpisania ankesu dotyczącego przedłużenia umowy Beneficjenta z MZ)
§2
Strona
zawartych w art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
2
obowiązków wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych, w szczególności
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
1. Za każdego pacjenta, u którego wykonano czynności wymienione w §1 punkcie 2. 2) a-d, KiZMR
UMP zobowiązuje się wypłacić Poradni POZ wynagrodzenie w wysokości 45 zł brutto (słownie:
czterdzieści pięć) za jednego pacjenta. Do wynagrodzenia stosuje się stawkę – zwolnienie z podatku
VAT – badania mają służyć profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia .
2. Poradnia POZ jest uprawniona do wystawienia faktury na podstawie zaakceptowanego przez KiZMR
UMP protokołu wykonania czynności z zestawieniem dokonanych badań i konsultacji wraz
z załączoną dokumentacją: lista zbiorcza pacjentów; komplet dokumentacji poświadczający
wykonane badania (dokumenty wymienione w §1 punkcie 2. 2) a-d.)
Poradnia POZ zobowiązuje do wykonania maksymalnie do 300 badań w następujących okresach
rozliczeniowych:
01.03.2016-31.03.2016
01.04.2016-30.04.2016
01.05.2016-31.05.2016
01.06.2016-30.06.2016.
3. Dokumentacja za dany okres rozliczeniowy powinna zostać dostarczona do KiZMR UMP
pocztą/kurierem/ osobiście w terminie 10 dni kalendarzowych po zakończeniu okresu
rozliczeniowego (data wpływu do KIZMR UM) W przypadku braków w dokumentacji lub błędnie
wypełnionych dokumentów KiZMR UMP wzywa Poradnię do uzupełnienia dokumentacji. Poradnia
POZ zobowiązana jest do dokonania uzupełnień lub poprawek i przekazania dokumentacji
w terminie 4 dni kalendarzowych (data stempla pocztowego).
4. Wynagrodzenie, o którym mowa w pkt 1 § 2 wypłacane będzie w terminie do 14 dni
kalendarzowych od daty przyjęcia faktury wystawionej przez Poradnię po zakończeniu okresu
rozliczeniowego tytułem realizacji świadczeń medycznych, na rachunek bankowy Poradni POZ nr
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. UMP na podstawie odrębnej umowy użyczenia przekaże na rzecz Poradni aparat diagnostyczny –
dermatoskop na okres 5 lat od zakończenia realizacji projektu.
§3
natychmiastowego zwrotu aparatu diagnostycznego.
§4
1. Porozumienie zostało sporządzone w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 1 dla Poradni, 2 dla KiZMR
UMP .
Strona
stronie Poradni, KiZMR UMP uprawniony będzie do wypowiedzenia umowy użyczenia oraz żądania
3
1. W przypadku nieprzeprowadzenia przez Poradnię wymaganej ilości badań z przyczyn leżących po
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
2. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Porozumienia mogą być dokonane wyłącznie w formie pisemnej,
pod rygorem nieważności.
3. Wszelkie spory, jakie wynikną pomiędzy Stronami w trakcie realizacji postanowień niniejszego
porozumienia, Strony rozstrzygać będą polubownie, a przy braku zgody spory te rozstrzygać będzie
sąd powszechny właściwy dla siedziby UMP.
4. Strony niniejszym wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez pozostałe Strony na
potrzeby realizacji niniejszego Projektu.
5. Strony wskazują następujące osoby do kontaktu:
KiZMR UMP
Imię i nazwisko Dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska
Mgr Anna Glinka sekretariat KiZMR UMP
Nr telefonu: 61 869 11 44
Mail: [email protected]
Poradnia POZ
Imię i nazwisko………………………………………………………………..
Nr telefonu……………………………………………………………………
Mail:…………………………………………………………………………...
………………......................................
…………………………………….
Poradnia POZ
Uniwersytet Medyczny
Strona
4
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu