Strona - Wielkopolska Onkologia

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
Porozumienie nr …..…/POZ/UM/2015/MFEOGNMF
Zawarte w dniu …………………………………………………………w Poznaniu, pomiędzy:
Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, reprezentowanym przez:
Dr hab. n. med. Annę Posadzy-Małaczyńską (zwanym dalej „KiZMR UMP”)
a
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(zwanym dalej „Poradnią POZ”)
Zwane dalej „Stronami”
§1
1. Przedmiotem niniejszego Porozumienia jest realizacja przez Strony programu badań
profilaktycznych w ramach Projektu p.n. „Wielkopolska Onkologia: Poprawa oraz dostosowanie
diagnostyki i terapii nowotworów do trendów demograficzno – epidemiologicznych regionu
z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki” współfinansowanego ze środków
Mechanizmu Finansowego EOG 2009-2014, Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009-2014
oraz
Ministerstwa
Zdrowia
na
podstawie
umowy
o dofinansowanie
nr
023/326/7/MFEOGNMF/2014/00/75/1164. Beneficjentem projektu jest Szpital Kliniczny
Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego z siedzibą w Poznaniu,
ul. Długa 1/2, reprezentowany przez Jana Talagę, na podstawie Statutu Szpitala i KRS a Partnerem
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Fredry 10, reprezentowany
przez JM Rektora Jacka Wysockiego, na podstawie Statutu Uczelni – Katedra i Zakład Medycyny
Rodzinnej UMP (KiZMR UMP) reprezentowane przez kierownika Annę Posadzy-Małaczyńską.
2. W ramach realizacji Projektu w obrębie zadania pt. „Profilaktyka nowotworów w praktyce lekarza
rodzinnego” Poradnia zobowiązują się do:
1) Przeprowadzenia u 200 pacjentów wywiadów pogłębionych i konsultacji lekarskich
w kierunku podejrzenia choroby nowotworowej wraz z edukacją pacjenta ukierunkowaną
na czynniki ryzyka wystąpienia chorób nowotworowych.
2) CZYNNOŚCI SZCZEGÓŁOWE WYKONYWANE W RAMACH PROJEKTU związane będą
b) ankieta kwalifikująca na badanie przesiewowo-diagnostyczne,
c) karta badań pacjenta z uwzględnieniem ewentualnych:
i.
badań dermatoskopem,
ii.
testy szybkich oznaczeń pramaterów krwi,
Strona
a) formularz zgłoszeniowy pacjenta wraz z deklaracją uczestnictwa w projekcie,
1
z wypełnieniem dla każdego pacjenta następujących dokumentów:
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
iii.
testów oznaczania markera M2-PK w kale,
iv.
badań laboratoryjnych w programie diagnostyki hematologicznej,
d) ankieta- ocena konsultacji lekarskiej w poradni POZ;
3) W razie podejrzenia u pacjenta nowotworu (na podstawie przeprowadzonego wywiadu oraz
przeprowadzonych testów w poradni) skierowanie Pacjenta do Szpitala Klinicznego
Przemienienia Pańskiego w Poznaniu na dalszą diagnostykę w ramach realizowanych
w projekcie badań (na podstawie druku skierowania);
4) Oznakowania pomieszczeń poradni tabliczkami informującymi o realizacji przez poradnię
POZ zadań w ramach projektu (tabliczki zostaną przekazane przez KiZMR UMP);
5) Przekazania pacjentom wszelkich materiałów informacyjnych związanych z promocją
projektu oraz zadaniami realizowanymi w ramach projektu, które poradni POZ przekaże
KiZMR UMP i SKPP;
6) Informowania pacjentów o źródłach współfinansowania projektu, o tym kto jest
Beneficjentem Projektu oraz Partnerem Projektu, oraz wskazanie gdzie można znaleźć
szczegółowe informacje dotyczące projektu oraz realizowanych w ramach projektu badań;
7) Wydelegowania i zobligowania lekarzy zatrudnionych w poradni POZ (2 osoby) przy
realizacji projektu do udziału w 1 szkoleniu 2. dniowym organizowanym przez KiZMR UMP
w ramach programu (potwierdzonego listą obecności i wypełnieniem ankiety);
8) Pomocy w edukacji pacjenta ukierunkowanej na czynniki ryzyka wystąpienia chorób
nowotworowych i profilaktykę zdrowotną chorób nowotworowych;
9) Umożliwienia przetworzenia danych osobowych w celach organizacyjnych związanych
z udziałem pacjenta w Projekcie i wysłania ich do KiZMR UMP( w formie elektronicznej
i papierowej);
10) Przekazania do KiZMR UMP zbiorczych list pacjentów biorących w nim udział
z uwzględnieniem takich danych jak: imię i nazwisko, PESEL, adres pacjenta oraz data
i zakres wykonanych badań (wg schematu zaproponowanego przez KiZMR UMP).
2. Poradnie zobowiązują się wypełnić ww. obowiązki w terminie do dnia 31.11.2015 r.
§2
pacjenta.
2. Poradnia POZ jest uprawniona do wystawienia faktury na podstawie zaakceptowanego przez KiZMR
UMP protokołu wykonania czynności z zestawieniem dokonanych badań i konsultacji wraz
Strona
Poradniom wynagrodzenie w wysokości 45 zł brutto (słownie: czterdzieści pięć) za jednego
2
1. Za udział w Programie oraz przeprowadzenie badań KiZMR UMP zobowiązuje się wypłacić
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
z załączoną dokumentacją: lista zbiorcza pacjentów; komplet dokumentacji poświadczający
wykonane badania (dokumenty wymienione w §1 punkcie 2. 2) a-d.)
Poradnia POZ zobowiązuje do wykonania maksymalnie do 50 badań w następujących okresach
rozliczeniowych:
01.03.2015-31.03.2015
01.04.2015-31.05.2015
01.06.2015-31.07.2015
01.08.2015-30.09.2015
01.10.2015-30.11.2015
3. Dokumentacja za dany okres rozliczeniowy powinna zostać dostarczona do KiZMR UMP
pocztą/kurierem/ osobiście w terminie 10 dni kalendarzowych po zakończeniu okresu
rozliczeniowego (data wpływu do KIZMR UM) oraz w formie elektronicznej wskazanej przez
KiZMR UMP. W przypadku braków w dokumentacji lub błędnie wypełnionych dokumentów
KiZMR UMP wzywa Poradnię do uzupełnienia dokumentacji. Poradnia POZ zobowiązana jest do
dokonania uzupełnień lub poprawek i przekazania dokumentacji w terminie 4 dni kalendarzowych
(data stempla pocztowego).
4. Wynagrodzenie, o którym mowa w pkt 1 § 2 wypłacane będzie w terminie do 14 dni
kalendarzowych od daty przyjęcia faktury wystawionej przez Poradnię po zakończeniu okresu
rozliczeniowego tytułem realizacji świadczeń medycznych, na rachunek bankowy Poradni POZ nr
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. UMP na podstawie odrębnej umowy użyczenia przekaże na rzecz Poradni aparat diagnostyczny –
dermatoskop na okres 5 lat od zakończenia realizacji projektu.
§3
1. W przypadku nieprzeprowadzenia przez Poradnię wymaganej ilości badań z przyczyn leżących po
stronie Poradni, KiZMR UMP uprawniony będzie do wypowiedzenia umowy użyczenia oraz żądania
natychmiastowego zwrotu aparatu diagnostycznego.
§4
2. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Porozumienia mogą być dokonane wyłącznie w formie pisemnej,
pod rygorem nieważności.
3. Wszelkie spory, jakie wynikną pomiędzy Stronami w trakcie realizacji postanowień niniejszego
porozumienia, Strony rozstrzygać będą polubownie, a przy braku zgody spory te rozstrzygać będzie
sąd powszechny właściwy dla siedziby UMP.
Strona
UMP .
3
1. Porozumienie zostało sporządzone w 3 jednobrzmiących egzemplarzach, 1 dla Poradni, 2 dla KiZMR
WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Poprawa oraz dostosowanie diagnostyki i terapii nowotworów do trendów
demograficzno-epidemiologicznych regionu z zapewnieniem optymalizacji postępowania i profilaktyki
4. Strony niniejszym wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez pozostałe Strony na
potrzeby realizacji niniejszego Projektu.
5. Strony wskazują następujące osoby do kontaktu:
KiZMR UMP
Imię i nazwisko Dr hab. n. med. Anna Posadzy-Małaczyńska
Mgr Anna Glinka sekretariat KiZMR UMP
Nr telefonu: 61 869 11 44
Mail: [email protected]
Poradnia POZ
Imię i nazwisko………………………………………………………………..
Nr telefonu……………………………………………………………………
Mail:…………………………………………………………………………...
………………......................................
…………………………………….
Poradnia POZ
Uniwersytet Medyczny
Strona
4
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu