wniosek

Zespół Ekonomiczno-Administracyjny
Szkół w Zarszynie ul. Bieszczadzka 98
38-530 Zarszyn, Tel.13 4671062
……………………,
… - …- 2015r.
(miejscowość)
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE
SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
1.
rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły lub ośrodka,
z urzędu.
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko:
PESEL:
Stan cywilny:
Data urodzenia:
Telefon:
Adres stałego zamieszkania:
Adres do korespondencji (podać jeżeli inny niż adres stałego zamieszkania)
2. DANE OSOBOWE UCZNIÓW
2.1
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ
szkoły:
2.2
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
□
□
□
□
□
Liceum
Ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła zawodowa
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Kolegium
Inne
□
□
Kolegium
Inne
□
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ
szkoły:
2.3
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
□
□
□
□
□
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ
szkoły:
Szkoła
podstawowa
□
Gimnazjum
□
Liceum
profilowane
□
Liceum
ogólnokształcące
□
-1-
Technikum
□
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Inne
Kolegium
□
□
2.4
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ szkoły:
2.5
Szkoła
Podstawowa
Gimnazjum
Liceum
Profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
□
□
□
□
□
Technikum
Zasadnicza
szkoła zawodowa
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Kolegium
Inne
□
□
Kolegium
Inne
□
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ szkoły:
2.6
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
Ogólnokształcące
□
□
□
□
□
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ szkoły:
2.7
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
□
□
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
□
□
Technikum
□
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Inne
Kolegium
□
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ szkoły:
Szkoła
podstawowa
□
2.8
Gimnazjum
□
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
□
□
Technikum
□
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Inne
Kolegium
□
□
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zamieszkania:
Nazwa szkoły :
Typ szkoły:
Szkoła
podstawowa
□
Gimnazjum
□
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształc ące
□
□
2
Technikum
□
Zasadnicza
szkoła zawodowa
□
Policealna
szkoła
zawodowa
□
Inne
Kolegium
□
□
3.
FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ
(świadczenie może być przyznane w jednej lub kilku formach - należy wybrać formę zaznaczając znakiem X)
3.1
3.2
3.3
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym
wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a
także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą.
□
Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w szczególności zakup podręczników, strojów
oraz innych przedmiotów ściśle związanych z procesem edukacyjnym w szkole do
□ sportowych
której uczęszcza uczeń.
Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem
może dotyczyć kosztów zakwaterowania w internacie, bursie lub stancji, kosztów
□ zamieszkania,
zakupów posiłków, kosztów dojazdów do szkół środkami komunikacji zbiorowej.
4. Przyczyna w ystąpienia z w nioskiem o pomoc materialną - należy w ybrać przyczynę
zaznaczając znakiem X)
bezrobocie,
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba,
wielodzietność,
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych,
alkoholizm,
narkomania,
gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe.
Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a)
odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie niep rawdy lub zatajenie prawdy.*
* ) Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu p rowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wo lności do lat 3".
…………………………………………………………..
Podpis wnioskodawcy, opiekuna lub pełnoletniego
ucznia
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem
pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgo dnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.).
……….………………………………………….
Podpis wnioskodawcy, opiekuna lub pełnoletniego ucznia
PO UC ZE N I E
1. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku
słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych - do dnia 15 października danego roku
szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stype ndium szkolnego może być złożony po upływie
terminu, jednak nie później niż 7 dni po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej złożenie wniosku (art. 90n ust. 6 i 7 ustawy z
dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z
pomocy społecznej (zasiłek okresowy i stały) zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z po mocy społecznej (art. 90n ust. 5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie
oświaty Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
3. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla pozostałych osób, niezbędnymi do ustalenia sytuacji dochodowej
osoby lub rodziny są dokumenty wymienione w Oświadczeniu o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia oraz inne
dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji dochodowej osoby lub rodziny.
4. Pomoc materialna o charakterze socjalnym jest udzielana na cele edukacyjne, dlatego też każda osoba otrzymująca taką pomoc
ma obowiązek wykorzystać stypendium szkolne zgodnie z jego przeznaczeniem. Wnioskodawca jest zobowiązany do
dokumentowania i przedstawiania rachunków potwierdzających celowość wydatków w wyznaczonych terminach Zespołu
Ekonomiczno-Administracyjnego Szkół w Zarszynie.
5. W przypadku zmiany adresu wnioskodawcy lub ucznia oraz zmiany szkoły lub zaprzestania nauki, osoba wnioskująca
zobowiązana jest niezwłocznie powiadomić o zaistniałej sytuacji Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zarszynie.
3