Załacznik nr1

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, ul. Przyjaźni 5, 62-510 Konin
www.moprkonin.lm.pl
tel./fax:(063) 242-62-32 lub (063) 249-96-02
[email protected]
Załacznik nr 1 do WNIOSKU
3. Dane osobowe uczniów/słuchaczy/wychowanków:
3.4
PESEL:
Imię i
nazwisko:
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwa szkoły:
Typ szkoły
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
Szkoła
policealna
Kolegium
Szkoła specjalna
przysposabiająca
do pracy
Inne
Kolegium
Szkoła specjalna
przysposabiająca
do pracy
Inne
Kolegium
Szkoła specjalna
przysposabiająca
do pracy
Inne
Kolegium
Szkoła specjalna
przysposabiająca
do pracy
Inne
Kolegium
Szkoła specjalna
przysposabiająca
do pracy
Inne
3.5
PESEL:
Imię i
nazwisko:
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwa szkoły:
Typ szkoły
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
Policealna
szkoła
zawodowa
3.6
PESEL:
Imię i
nazwisko:
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwa szkoły:
Typ szkoły
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
Policealna
szkoła
zawodowa
3.7
PESEL:
Imię i
nazwisko:
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwa szkoły:
Typ szkoły
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
Szkoła
policealna
3.8
PESEL:
Imię i
nazwisko:
Data urodzenia
Adres
zamieszkania
Nazwa szkoły:
Typ szkoły
Szkoła
podstawowa
Gimnazjum
Liceum
profilowane
Liceum
ogólnokształcące
Technikum
Zasadnicza
szkoła
zawodowa
Policealna
szkoła
zawodowa
……………………..…….…………………………………………
Data i podpis osoby składającej oświadczenie/wnioskodawcy