Podanie OBCOKRAJOWCY - studia II stopnia 2016

JM Rektor
WSPiA Rzeszowskiej Szkoły Wyższej
35-310 Rzeszów, ul. Cegielniana 14, tel. 17 867 04 80, 17-867 04 81
PROSZĘ O PRZYJĘCIE MNIE NA:
□ STUDIA DRUGIEGO STOPNIA
□ stacjonarne
□ niestacjonarne
□ DO KOLEGIUM ADMINISTRACJI, ZARZĄDZANIA I BIZNESU
Kierunek Administracja
w ofercie specjalności:
□ administracja bezpieczeństwa narodowego,
□ administracja publiczna,
□ administracja bezpieczeństwa wewnętrznego,
□ organizacja pracy socjalnej i resocjalizacja,
□ stosunki międzynarodowe,
□ zarządzanie zasobami ludzkimi,
□ zarządzanie transportem – spedycją – logistyką,
□ administrowanie firmą,
□ finanse i rachunkowość.
□ DO KOLEGIUM BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO
Kierunek Bezpieczeństwo Wewnętrzne
w ofercie specjalności:
□ cyberbezpieczeństwo,
□ służby ochrony bezpieczeństwa publicznego,
□ kryminalistyka i kryminologia,
□ zarządzanie kryzysowe,
□ przeciwdziałanie przestępczości zorganizowanej.
Proszę o wybór specjalności
1
ANKIETA OSOBOWA DLA CUDZOZIEMCÓW
Nazwisko ..……….......………………………………………………………..Imiona ..................................................................................................
/pisownia anglojęzyczna zgodna z paszportem/
Data urodzenia: dzień ……………….……………….. miesiąc …………………………………………………………………. rok …………………………………………….
Miejsce urodzenia: miejscowość ................................................................................... kraj ………………………………………………………………
Imię ojca…………………………………………………….................................. Imię matki........................................................................................
Pochodzenie …......................................... obywatelstwo ………………………………………… kraj stałego pobytu ………………………………………...
Adres stałego zamieszkania za granicą: kraj ………………………………………………………………………kraj pochodzenia……………………………………
1
miejscowość (miasto/wieś) .................................................... kod...................... poczta........................................................................
ulica ………………………………………………………………………………………………………… nr domu ...................... nr mieszkania ...............................
nr telefonu (wraz z numerami kierunkowymi)…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji: kraj …………………………………………………. miejscowość .......................................................................................
Kod .................................................... poczta....................................................... ulica..............................................................................
Nr domu ............. nr mieszkania...............adres e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel. kontaktowy w Polsce (z nr kier.) .......................................................tel. komórkowy.....................................................................
Dokumenty potwierdzające legalność pobytu na terytorium RP:
□ paszport nr ………………….………………… ważny do _ _ - _ _ - _ _ _ _
□ wiza nr ………………….…………………….… ważna do _ _ - _ _ - _ _ _ _
□ Karta Pobytu nr ……………………………… ważna do _ _ - _ _ - _ _ _ _
□ Karta Polaka □ Tak nr …………………………………………… ważna do _ _ - _ _ - _ _ _ _
□ Nie
rodzaj udzielonego zezwolenia ……………………………………………………………………………………………
□ lekki; □ umiarkowany; □ znaczny; symbol: ……………….............................…
□ niechodzący.
Stopień niepełnosprawności (jeżeli orzeczono):
W przypadku dysfunkcji ruchu:
□ chodzący;
Ukończył(a)m szkołę średnią (nazwa szkoły) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Miejscowość……………………….................................................... kraj ………………………………………………….rok ukończenia………...………………
Nr świadectwa ukończenia szkoły średniej …………………………………………………………….……… data wystawienia…………………………............
Nr świadectwa dojrzałości ………………………………………………………………………………………………... data wystawienia………………………….........
Ukończone studia, nazwa uczelni.................................................................................................................................................
Na wydziale ................................................................................................................................................................................
2
Nr albumu ........................................................... miejscowość .............................................................................................................
Nr dyplomu.......................................................... data wystawienia ............................................ rok ukończenia .................................
Uzyskany tytuł .........................................................................................................................................................................................
Podstawowym źródłem utrzymania mojej rodziny jest:
□ praca zarobkowa □ rodzice □ emerytura opiekunów □ inne……………………………………
1
2
Niepotrzebne skreślić
Dotyczy absolwenta WSPiA
2
Znajomość języka polskiego:
początkujący
podstawowy
średniozawansowany
zaawansowany
□
□
□
□
NA ZASADACH OBOWIĄZUJĄCYCH OBYWATELA POLSKIEGO
(zgodnie z art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 27.07.2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym) w związku z tym, że:
□ udzielono mi zezwolenia na pobyt stały;
□ posiadam status uchodźcy nadany w Rzeczypospolitej Polskiej;
□ korzystam z ochrony czasowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
□ jestem pracownikiem migrującym, będącym obywatelem państwa
□
□
□
□
□
członkowskiego Unii Europejskiej, Konfederacji
Szwajcarskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy
o Europejskim Obszarze Gospodarczym, (lub członkiem jego rodziny mieszkającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej);
udzielono mi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Unii Europejskiej;
udzielono mi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zezwolenia na pobyt czasowy w związku z okolicznością, o której mowa
w art. 127, art. 159 ust. 1 lub art. 186 ust. 1 pkt. 3 lub 4 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650);
udzielono mi ochrony uzupełniającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia
o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej (lub jestem
członkiem jego rodziny), posiadającym prawo stałego pobytu;
posiadam kartę pobytu z adnotacją „dostęp do rynku pracy” lub wizę Schengen lub wizę krajową wydaną w celu
wykonywania pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
JEŻELI:
I.
Jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwa
□
II.
□
III.
□
członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze
Gospodarczym (lub członkiem jego rodziny), posiadającym środki finansowe niezbędne na pokrycie kosztów
utrzymania podczas studiów:
na zasadach obowiązujących obywatela polskiego;
na zasadach określonych w art. 43 ust. 3 i 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym.
□
□
Jestem posiadaczem Karty Polaka:
na zasadach obowiązujących obywatela polskiego;
na zasadach określonych w art. 43 ust. 3 i 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym.
□
□
Nie dotyczy mnie pkt I i II:
umów międzynarodowych, na zasadach określonych w tych umowach;
umów zawieranych z podmiotami zagranicznymi przez uczelnie, na zasadach określonych w tych umowach;
decyzji ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego lub odpowiedniego ministra wskazanego w art. 33 ust. 2;
decyzji Rektora WSPiA.
□
□
□
□
Rzeszów, dnia …………………………………….r.
...............................................................................
(własnoręczny czytelny podpis kandydata)
3
OŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany/a oświadczam, ze nie posiadam obywatelstwa polskiego rozumianego zgodnie z ustawą z dnia
2 kwietnia 2009 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2012 r., poz. 161 z późn. zm.).
W przypadku nabycia obywatelstwa polskiego lub ujawnienia się tej dziedziczności w trakcie studiów zobowiązuję się
poinformować o tym fakcie uczelnię.
W przypadku zmiany statusu prawnego cudzoziemca na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, zobowiązuję się
poinformować o tym fakcie uczelnię.
Prawidłowość danych zawartych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Rzeszów, dnia …………………………………….r.
...............................................................................
(własnoręczny czytelny podpis kandydata)
UWAGA – W przypadku rezygnacji, dokumenty wydawane będą wyłącznie kandydatowi osobiście lub osobie upoważnionej przez
kandydata. Podpis osoby upoważniającej powinien być uwierzytelniony przez notariusza lub dyrektora szkoły lub osobę
kierującą zakładem pracy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu dla potrzeb procesu rekrutacji zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu
potwierdzam własnoręcznym podpisem
................................................................................
(data i własnoręczny czytelny podpis kandydata)
Potwierdzenie odbioru dokumentów
Rzeszów, dnia …………………………………….r.
.............................................................................
(własnoręczny czytelny podpis kandydata)
4
Wypełnia Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna.
PROTOKÓŁ NR ............................................ *
Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
na kierunek
……………………………………………………………………………………….
..........................................
(pieczęć Wydziału)
Na podstawie wyników postępowania kwalifikacyjnego (Załącznik) Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna postanawia:
- przyjąć na I rok studiów: .........................................................................................................................
- nie przyjąć z powodu: .............................................................................................................................
___________________________________________________________________________
Członkowie Komisji Wydziałowej:
..............................................................................
.......................................................................
Sekretarz Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
..............................................................................
..............................................................................
.......................................................................
Przewodniczący Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
Rzeszów, dnia ..................................... 2016 r.
* - Numer protokołu zgodnie z numerem porządkowym zbiorczego protokołu Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej
5