Formularz zgłoszeniowy Klubu Nauczyciela

Formularz zgłoszeniowy Klubu Nauczyciela
W celu otrzymania Karty Klubu Nauczyciela wymagane jest prawidłowe wypełnienie
wszystkich pól Formularza. Wypełnienie formularza jest równoznaczne z akceptacją
Regulaminu Klubu Nauczyciela.
Dane dotyczące osoby ubiegającej się o Kartę Klubu Nauczyciela:
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
RRRR
–
MM
–
DD
Adres korespondencyjny: Ulica:
Nr domu/ Nr mieszkania:
Kod pocztowy:
–
Miasto:
Dane kontaktowe:
Email:
Telefon
komórkowy: Telefon
stacjonarny: Dane placówki: (pieczątka)
Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną
(Dz. U. 2002 nr 144 poz. 1204 z późn. zm.), oświadczam, iż podając powyższe
dane kontaktowe wyrażam zgodę na przesyłanie na udostępniony przeze
mnie adres poczty elektronicznej oraz numer telefonu informacji handlowej kierowanej do mnie przez Nauczycielską Agencję Ubezpieczeniową
SA (dalej NAU), zgodnie z regulaminem Serwisu zamieszczonym na stronie
www.nau.pl
Wykładany przedmiot
lub stanowisko:
Numer polisy:
Chcę zarezerwować zniżkę na:
Ubezpieczenie samochodu
Ubezpieczenie domu lub mieszkania
Ubezpieczenie życia lub zdrowia
Ubezpieczenie podróży
Potrzebuję pożyczki gotówkowej
Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych w celach związanych z przynależnością w Klubie Nauczyciela, w tym w celach
marketingowych produktów lub usług NAU oraz w celu marketingu podmiotów trzecich (pełna lista podmiotów jest dostępna na stronie
www.nau.pl). Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
Miejsce na podpis:
osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, iż administratorem
danych osobowych jest NAU z siedzibą w Warszawie, przy ul. Smulikowskiego 6/8. Dane
osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie
danych osobowych jest dobrowolne jednak niezbędne dla ww. celów.
✁
Zachowaj poniższą informację !!!
Karta Klubu upoważnia do specjalnych zniżek zawieranych
za pośrednictwem NAU
Auto NAUczyciela
, Dom NAUczyciela
zamieszczonych na stronie www.nau.pl
pieczątka:
Zniżki na ubezpieczenie może otrzymać posiadacz Karty Klubu Nauczyciela oraz jego najbliższa rodzina (wg regulaminu). Dodatkowo pozwala na korzystanie
ze zniżek z 400 punktów na terenie kraju, dokładne adresy Partnerów znajdziesz na stronie www.nau.pl. W przypadku jakichkolwiek pytań prosimy o kontakt
pod numerem 801 11 22 55. Dzwoniąc na powyższy numer otrzymasz informacje dotyczące produktów i promocji. Regulamin Klubu Nauczyciela znajduje
się na stronie www.nau.pl oraz w siedzibie firmy NAU ul. Smulikowskiego 6/8, 00-389 Warszawa.