Kaszel przyczyny, podzia³, zasady postępowania

Nr 2/2007
Kaszel – przyczyny, podzia³,
zasady postêpowania
Rak jajnika
Dr n. med. Przemys³aw Nowak
Specjalista farmakolog, pediatra
Katedra i Zak³ad Farmakologii ŒAM w Zabrzu
Kaszel jest ważnym odruchem obronnym dróg
oddechowych, zapobiegającym aspiracji szkodliwych
substancji i umożliwiającym oczyszczanie dróg oddechowych.
Kaszel, nawet bardzo intensywny, jest objawem
pożądanym w czasie przypadkowej aspiracji pokarmu
czy innego ciała obcego, a także w stanach chorobowych przebiegających z zaburzeniami ruchomości rzęsek. Znaczenie kaszlu jako istotnego odruchu obronnego potwierdzają obserwacje chorych z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, u których brak efektywnego kaszlu prowadzi do zaburzeń oddechowych, nie-
rzadko decydujących o zwiększonej śmiertelności.
Kaszel w stanie zdrowia występuje rzadko, ale będąc
jednym z najczęstszych objawów chorobowych jest
powodem niemal 2% wszystkich porad lekarskich i
farmaceutycznych.
Kaszel może mieć charakter odruchowy lub dowolny. Łuk odruchowy kaszlu rozpoczyna się pobudzeniem receptorów. Na odruch kaszlowy składają się
następujące elementy łuku odruchowego: receptory
czuciowe, nerwy aferentne (doprowadzające), ośrodek
centralny, nerwy eferentne (odprowadzające) oraz elementy efektorowe. (rycina 1).
Drażnienie receptorów kkaszlowych:
aszlowych:
– mechaniczne
– chemiczne,
– zapalne,
– termiczne
Włókna aferentne
Ośrodek kkaszlu
aszlu w pniu mózgu
Włókna eferentne
Ośrodki efektorowe
Mięśnie oddechowe
Rycina 1. Łuk odruchowy kaszlu
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!!
Nr 2/2007
Kaszel – przyczyny, podzia³, zasady postêpowania
Receptory kaszlu są zakończeniami czuciowymi
nerwu błędnego. Są one w obrębie całego układu oddechowego, przy czym najliczniej występują one na
tylnej ścianie tchawicy, w ostrodze i miejscach podziału dużych oskrzeli. Receptory kaszlowe zlokalizowane są także w:
– błonie śluzowej gardła, nosa, zatok;
– przewodzie słuchowym zewnętrznym;
– błonie bębenkowej;
– opłucnej;
– przeponie;
– osierdziu;
– żołądku.
Podrażnienie tych miejsc powoduje kaszel. Druga
składowa łuku odruchowego kaszlu, nerwy aferentne
nerwy aferentne, to włókna w przeważającej mierze
znajdujące się w nerwie błędnym i w odchodzącym z
jego odcinka szyjnego nerwie krtaniowym górnym,
częściowo także przeponowym, trójdzielnym i językowo-gardłowy.
Ośrodek kaszlu znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Część odśrodkowego łuku odruchowego stanowią włókna eferentne nerwu błędnego biegnące do
tchawicy i oskrzeli oraz nerwy ruchowe, zaopatrujące
mięśnie krtani, klatki piersiowej i brzucha.
Ostatnia składowa łuku odruchowego kaszlu to
efektory, czyli mięśnie krtani, tchawicy i oskrzeli, przepony, mięśnie międzyżebrowe, brzuszne i lędźwiowe, dodatkowe mięśnie oddechowe np. mięśnie skrzydełek nosa.
Lokalizacja receptorów tłumaczy występowanie
kaszlu w wielu różnych sytuacjach klinicznych niezwiązanych z patologią w układzie oddechowym.
Wyróżnia się trzy rodzaje receptorów kaszlowych, a ich
charakterystykę przedstawia tabela 1.
W odruchu kaszlu podstawowa rolę odgrywają
receptory szybko adaptujące (RAR) oraz receptory typu
C. Rolę wspomagającą przypisuje się receptorom wolno adaptującym (SAR).
Ze względu na czas trwania rozróżniamy:
– K aszel ostr
ostryy – najczęściej przyczynami ostrego przemijającego kaszlu są infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych, które pojawią się już w pierwszych 48 godzinach
schorzenia. Ciała obce mogą wywołać kaszel,
ale jest to odruch obronny.
– K aszel przewlekły – utrzymuje się przez 3-8
tygodni. W warunkach Polski tylko u około 25%
chorych spowodowany jest więcej niż jedną
przyczyną. Schorzenia, w których występuje
kaszel przewlekły to m.in.: zapalenia jamy nosowej i zatok przynosowych (objawiające się
spływaniem wydzieliny z jamy nosowej i zatok
do nosowej części gardła przez niektórych zwane zespołem spływania wydzieliny z nozdrzy
tylnych), astma oskrzelowa, refluks żołądkowoprzełykowy, przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Rodzaje kkaszlu
aszlu ze względu na jego charakter:
– K aszel wilgotny występuje z odkrztuszaniem
plwociny o zmiennych jej ilościach. Kaszlowi
mogą towarzyszyć różne rodzaje wydzieliny:
pienista, krwawa, wielowarstwowa, cuchnąca,
dwuwarstwowa ropna i śluzowa.
– K aszel suchy to bezskuteczny odruch, któremu nie towarzyszy wykrztuszanie wydzieliny.
Tabela 1. Charakter ystyk
aszlowych
ystykaa rodzajów receptorów kkaszlowych
Szybko adaptujące
receptor
receptoryy (RAR)
Receptor
Receptoryy bezmielinowych
włókien C
Wolno adaptujące
receptor
receptoryy (SAR)
Charakter
mechanoreceptory
chemoreceptory
Typ włókna
Zmielinizowane
niezmielinizowane
zmielinizowane
Lok
alizacja
Lokalizacja
tchawica, duże i średnie
oskrzela
tchawica, całe drzewo
oskrzelowe
tchawica, całe drzewo
oskrzelowe
są głównie odpowiedzialne
za wywołanie odruchu kaszlowego
uwrażliwiają RAR, decydują
o zapaleniu neurogennym
współdziałają z RAR poprzez
aktywację włókien mięśniowych
Rola
!"
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 2/2007
Rak jajnika
Występuje przy zapaleniach krtani i tchawicy, poza tym w suchym zapaleniu
opłucnej, zawale płuca, stanach rozedmy
płuc oraz w tzw. astmie kaszlowej.
ający występuje w zapale– K aszel szczek
szczekający
niach krtani.
– K aszel bolesny
bolesny, gdy towarzyszy mu ból
w obrębie klatki piersiowej czy krtani.
Występuje w ostrym zapaleniu krtani i w
suchym zapaleniu opłucnej. W stanach
długotrwałego kaszlu występuje bolesność tłoczni brzusznej.
– K aszel bezdźwięczny pojawia się czasem
u chorych w stanie ogólnym ciężkim,
kiedy to może nie dochodzić do powstania normalnie silnego odruchu kaszlu.
– K aszel nerwowy (psychogenny) – pojawia się w sytuacjach stresowych (konflikty rodzinne lub szkolne); kaszel histeryczny – jedna osoba kaszle, a później reszta osób, będących w tej sali również zaczyna pokasływać.
aszliwanie to słabe, częste odruchy
– Pok
okaszliwanie
nie doprowadzające do odkrztuszenia wydzieliny.
– Pochrząkiwanie jest odmianą kaszlu,
którego celem jest także usuwanie śluzu
z gardła i krtani.
Rodzaje kkaszlu
aszlu ze względu na wpływ na
organizm pacjenta:
– Korzystny – kiedy to dzięki kaszlowi dochodzi do usunięcia zalegającej wydzieliny i nie ma możliwości jej zakażenia.
– Zbędny – kiedy nie przynosi on pożytku, ale nie powoduje powikłań.
odliwy – występujący u chorych bez
– Szk
Szkodliwy
obecności powikłań infekcyjnych dolnych
dróg oddechowych, zaintubowanych, wymagających przedłużonego oddechu
wspomaganego lub kontrolowanego,
chorób układu krążenia.
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!#
Nr 2/2007
Kaszel – przyczyny, podzia³, zasady postêpowania
K aszel jest objawem w schorzeniach zlokalizowanych w zatokach przynosowych, gardle, krtani,
tchawicy, oskrzelach, płucach, opłucnej i uchu zewnętrznym.
Do najważniejszych chorób, w których kaszel występuje jako objaw w populacji Polski należą: ostre zapalenia krtani, zapalenia tchawicy, ostre i przewlekłe
zapalenia gardła o etiologii infekcyjnej i alergicznej
(głównie zawodowej), infekcje zapalne często połączone z udziałem patologicznych reakcji uczuleniowych
oraz nieżytem idiopatycznym i polekowym zatok przynosowych, a szczególnie komórek sitowych. Zestawienie przyczyn kaszlu przedstawiono w tabeli 2.
Przyczynę kaszlu można ustalić w ponad 90%. Istnieje grupa chorych, u których nie udaje się ustalić
specyficznej przyczyny, brak jest odpowiedzi na terapię empiryczną i utrzymuje się wzmożony odruch
kaszlowy.
Najczęstszą przyczyną kaszlu ostrego są zakażenia
układu oddechowego, złożone są natomiast przyczyny kaszlu przewlekłego.
Punktem wyjścia terapii kkaszlu
aszlu powinno być
precyzyjne rozpoznanie, które warunkuje możliwość ustalenia odpowiedniego leczenia przyczynowego. U wielu chorych niezbędna jest równoległa
terapia objawowa, przy czym jej dobór zależy od cha-
Tabela 2. Zestawienie przyczyn kkaszlu
aszlu
Choroby nosa
nieżyt nosa: alergiczny, sezonowy, całoroczny, nieżyt nosa nie alergiczny: infekcyjny, idiopatyczny, polekowy
Choroby zatok obocznych nosa
zapalenie zatok obocznych nosa, PNDS
Choroby górnych dróg oddechowych
zapalenie krtani, infekcje wirusowe górnych dróg
oddechowych
Choroby dolnych dróg oddechowych
zapalenie tchawicy, przewlekłe zapalenie oskrzeli,
rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydoza, astma oskrzelowa, ciało obce, nowotwór oskrzela
Choroby płuc
nowotwór płuca, zapalenia płuc, ropień płuca, choroby śródmiąższowe, gruźlica, sarkoidoza i inne ziarniniakowe
Choroby opłucnej
zapalenie opłucnej, nowotwór, uraz
Choroby śródpiersia
guzy śródpiersia
Choroby układu krążenia
tętniak aorty, niewydolność krążenia, wady serca,
zator tętnicy płucnej
Choroby układu pok
armowego
pokarmowego
choroba refluksowa żołądka, przepuklina rozworu
przełykowego, uchyłki przełyku, przetoka żołądkowo-przełykowa
K aszel polek
owy
polekowy
stosowanie inhibitorów ACE
K aszel psychogenny
stres
!$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 2/2007
rakteru kaszlu. W przypadku kaszlu wilgotnego, wytwórczego zaleca się odpowiednie nawodnienie chorego, podanie leków mukolitycznych, wykrztuśnych,
czasem rozszerzających oskrzela. Leki wykrztuśne –
nasilają wydzielanie płynu w drogach oddecho
oddecho-wych, co prowadzi do uwalniania flegmy
flegmy.. Wzmagają ruch rzęsek, przez co oczyszczają drzewo
oskrzelowe, są łatwo wchłaniane z przewodu po
po-k armowego.
Kaszel suchy, nieproduktywny jest często bardzo
uporczywy, zwłaszcza wtedy, gdy występuje w nocy.
W tych przypadkach należy rozważyć podanie leków
zmniejszających wrażliwość receptorów kaszlu, takich
jak leki antycholinergiczne czy lignokaina, przeciwzapalnych i ewentualnie leków przeciwkaszlowych. Zaleca się podawanie leków wziewnych przez komory
inhalacyjne lub w nebulizacji. Niektórzy chorzy preferują aerozole proszkowe. Niekiedy w przypadkach
bardzo dużej nadreaktywności oskrzeli chorzy nie tolerują terapii inhalacyjnej.
Lekami pierwszego rzutu w zależności od przyczyny kaszlu są leki przeciwzapalne (steroidy), mukolityczne, wykrztuśne, spazmolityczne, antycholinergiczne. Natomiast w przypadkach braku poprawy po mniej agresywnym leczeniu mukolitycznym
(acetylocysteina, karbocysteina, bromheksyna, ambroksol) i wykrztuśnym (sulfogwajakol, gwaifenezyna, jodek potasu) stosuje się zwykle leczenie lekami
przeciwkaszlowymi (antitussiva). Leczenie przeciwaszlu
kaszlowe polega na hamowaniu ośrodk
ośrodkaa kkaszlu
(kodeina) lub też na łagodzeniu bodźców stymulujących obwodowe receptory kaszlu. Innowacją
w tej dziedzinie jest połączenie bromowodorku dekstrometorfanu oraz dekspantenolu (Acodin 300)
300).
Efektywność działania przeciwkaszlowego jest zbliżona do wyników uzyskiwanych podczas leczenia kodeiną, obserwuje się jednak znacznie mniej działań
niepożądanych. Preparat nie posiada właściwości
narkotycznych, nasennych i przeciwbólowych. Działanie rozpoczyna się po 15-30 minutach i utrzymuje przez 5-6 h u dorosłych i 6-9 h u dzieci.
Niejednokrotnie chory kaszlący poszukuje pomocy w aptece. To w gestii farmaceuty leży rada, co do
wyboru leku czy pokierowanie pacjenta do lekarza.
Odpowiedź na leczenie jest indywidualna, dlatego
o wyborze preparatu powinny decydować przede
wszystkim wstępna ocena sytuacji klinicznej, dane
Kaszel – przyczyny, podzia³, zasady postêpowania
o leku, własne doświadczenia. Szeroko pojęta opieka
farmaceutyczna, to przede wszystkim rozmowa z pacjentem, jego edukacja oraz pomoc w wyborze odpowiedniego preparatu.
Piśmiennictwo:
1. Pinis G. i wsp.: Diagnostyka i leczenie przewlekłego kaszlu. Pneumonol. Alergol. Pol. 1996, 3-4:
115-122.
2. Kaszel jako mechanizm obronny i jako objaw choroby. Znaczenie, diagnostyka i leczenie. Stanowisko American College of Chest Physicians. Chest
1998, 114 (suppl): 133-181.
3. Bręborowicz A.: Przewlekły kaszel u dzieci – przyczyny, diagnostyka różnicowa, zasady leczenia.
Świat Med. Farm. 2004, 3: 40-45.
4. Jedrys-Kłucjasz U., Kurzawa R.: Przewlekły kaszel
u dzieci. Lekarz 2003, 12: 15-18.
5. Pirożyński M.: Kaszel – objaw czy choroba, leczyć
czy nie? Terapia i Leki 2000, 5: 5-7.
6. Trzebski A.: Odruchy wychodzące z układu oddechowego w: Traczyk W.Z., Trzebski A (red.) Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej. PZWL, Warszawa 2001: 685-692.
7. Pierzchała W., Tażbirek M.: Kaszel. Problemy laryngologiczne w codziennej praktyce. 1999, 1: 2-7.
8. Pinis G. Adamek Ł, Niżankowska E.: Diagnostyka
i leczenie przewlekłego kaszlu. Pneumonol. Alergol. Pol. 1996, 64: 115-122.
9. Chmielewska D.: Przewlekły kaszel u dzieci. Klin.
Pediatr. 1996, 4: 39-43.
10. Schroeder K.: Cochrane Database Syst Rev 2001
(3): CD001831.
11. www.sanofi-aventis.com.pl
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!%