– postępowanie diagnostyczne

PULMONOLOGIA
– postępowanie diagnostyczne
Prof. dr hab. n. med. ANNA DOBOSZYŃSKA1
Lek. EMILIA ŚWIETLIK2
1
Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauki
o Zdrowiu WUM i Międzyleski Szpital Specjalistyczny
2
Oddział Chorób Wewnętrznych, Międzyleski Szpital
Specjalistyczny w Warszawie Ordynator Oddziału:
prof. dr hab. n. med. Anna Doboszyńska
Prof. dr hab. n. med.
Anna Doboszyńska
Lek. Emilia Świetlik
Przypadek 1
Chora lat 30, niepaląca, przedszkolanka pracująca zawodowo, skierowana do pulmonologa
z powodu kaszlu utrzymującego się od 3 mies.,
po infekcji wirusowej, leczona przez miesiąc steroidem wziewnym bez poprawy, neguje przyjmowanie innych leków. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń, w wykonanym
wcześniej przez lekarza kierującego HRCT
klatki piersiowej – również bez istotnych zmian.
Przypadek 2
Przewlekły kaszel
to taki, który trwa
ponad 8 tyg.
20
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEŃ 2009
Mężczyzna 45-letni, palący papierosy (50
paczkolat), pracujący zawodowo (kelner), uprawiający regularnie bieganie (7-10 km dziennie)
zgłosił się do pulmonologa z powodu kaszlu
z odkrztuszaniem. Objawy utrzymują się od
kilku lat, ale od 2-3 tygodni dołączyły stany podgorączkowe i krwioplucie, które po raz pierwszy
chory stwierdził 2 lata temu. Wtedy w wykonanym RTG klatki piersiowej nie stwierdzono żadnych zmian, a lekarz prowadzący nie zalecił
innych badań ani kontroli. Obecnie w badaniu
przedmiotowym dość liczne są furczenia nad
całą powierzchnią klatki piersiowej.
Przypadek 3
Mężczyzna 36-letni, skierowany do pulmonologa z rozpoznaniem astmy, bez żadnych
badań dodatkowych, z miesięcznym wywiadem
duszności i suchego męczącego kaszlu, w wyko-
nanym badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono obecność ciała obcego w oskrzelu po stronie prawej, a po dokładniejszym zebraniu
wywiadów okazało się, że ponad miesiąc wcześniej chory miał epizod utraty przytomności
z powodu upojenia alkoholowego i zgubił wtedy
protezę składającą się z 3 zębów. W badaniu
przedmiotowym bez istotnych odchyleń poza
nieco cichszym szmerem pęcherzykowym po
stronie prawej.
Przewlekły kaszel to taki, który trwa ponad
8 tyg. Objaw ten często stanowi problem trudny
zarówno diagnostycznie, jak i terapeutycznie.
Jednak przy prawidłowo przeprowadzonych
wywiadach i właściwie dobranych badaniach
dodatkowych przyczyny przewlekłego kaszlu
udaje się wyjaśnić u ok. 90% chorych.
W określaniu przyczyny przewlekłego kaszlu
należy pamiętać o umiejscowieniu receptorów
kaszlowych, które znajdują się w różnych narządach, a nie tylko w oskrzelach.
Kaszel jest przede wszystkim odruchem
obronnym, pozwalającym na utrzymanie drożności dróg oddechowych. Poprzez zwiększenie
klirensu śluzówkowo-rzęskowego kaszel ułatwia
oczyszczenie dróg oddechowych ze śluzu, złuszczonych komórek nabłonka, drobnoustrojów,
chroni przed aspiracją ciała obcego, ułatwia jego
usunięcie.
Składowymi odruchu kaszlowego są:
• receptory kaszlowe;
• drogi aferentne (nerw błędny);
• środek kaszlu w moście w ośrodkowym układzie nerwowym;
• drogi eferentne;
• komórki efektorowe.
Uszkodzenie którejkolwiek ze składowych
odruchu kaszlowego może doprowadzić do osła­­
bienia lub całkowitego zniesienia odruchu kaszlu.
wazomotoryczne niealergiczne zapalenie błony
ślu­zowej nosa, przerostowe zapalenie błony śluzowej nosa, przewlekłe zapalenie zatok przyno­­
sowych), astma, refluks żołądkowo-przełykowy
(GERD), poinfekcyjna nadwrażliwość oskrzeli,
rozstrzenie oskrzeli oraz niewydolność lewej
komory serca. U pacjentów niepalących, bez
zmian w RTG klatki piersiowej, nieprzyjmują­
cych ACE-I najczęstszymi przyczynami są PNDS,
astma i GERD występujące oddzielnie lub razem.
Do rzadszych przyczyn kaszlu należą:
– nowotwory płuc;
– gruźlica;
– sarkoidoza;
– choroby śródmiąższowe płuc;
– przerzuty do płuc (np. raka sutka);
– wole tarczycy;
– rakowiak płuc;
– ziarnica złośliwa;
– uchyłek gardłowo przełykowy (Zenkera).
W diagnostyce kaszlu podstawowe znaczenie
mają wywiady. Badanie przedmiotowe często jest
prawidłowe, a do rozpoznania lub do potwierdzenia podejrzeń konieczne jest wykonanie
badań dodatkowych.
Najszybciej można zdiagnozować kaszel,
wykonując cały panel badań dodatkowych, jednak biorąc pod uwagę koszty tych badań, należy
rozważyć wykonanie jedynie tych, które
naprawdę mogą być przydatne. W strategii
postępowania przed wykonaniem badań dodatkowych należy przede wszystkim odstawić inhibitory ACE, jeśli chory stosuje leki z tej grupy.
Uważa się, że kaszel może występować u ok. 15%
spośród wszystkich leczonych inhibitorami ACE.
Jeżeli kaszel nie ustępuje po 2 tyg. od odstawienia leku lub chory nie przyjmował inhibitorów
ACE, to należy wykonać badanie spirometryczne
i badanie radiologiczne klatki piersiowej.
Jeśli chory nie pali papierosów i nie ma objawów przewlekłego zapalenia oskrzeli to zgodnie
z częstością występowania przyczyn kaszlu przewlekłego należy poszukiwać astmy, GERD i PNDS.
W badaniu spirometrycznym trzeba ocenić
obecność obturacji i jej odwracalność, a w badaniu radiologicznym klatki piersiowej – zmiany
mogące być przyczyną kaszlu.
Przyczyną przewlekłego
kaszlu u dzieci
może być również
zanieczyszczenie
powietrza (pyłami,
gazami, kurzem).
PULMONOLOGIA
Kaszel
Receptory kaszlu znajdują się w drogach
oddechowych (błona śluzowa nosa, gardła,
krtani, tchawicy, dużych oskrzeli), ale również
poza nimi (zewnętrzny przewód słuchowy, błona
śluzowa zatok obocznych nosa, żołądek, opłucna,
osierdzie, przepona). Można wyróżnić 2 typy
receptorów kaszlowych: mechanoreceptory i
chemoreceptory. Ich pobudzenie może zachodzić na drodze zarówno endogennej [np. mediatory zapalenia (histamina, bradykinina),
wydzielina drzewa oskrzelowego], jak i egzogennej (pyły, ciała obce, dym papierosowy).
U dzieci przyczyny przewlekłego kaszlu
zmieniają się w zależności od wieku. W okresie
noworodkowym dominują przyczyny wrodzone:
mukowiscydoza, zespół nieruchomych rzęsek,
refluks żołądkowo-przełykowy (gastro-esopha­
geal reflux, GERD), które z czasem ustępują
miejsca chorobom nabytym, takim jak: zakażenia wirusowe i bakteryjne, astma i wariant kaszlowy astmy (zespół Corrao, którego jedynym
objawem jest przewlekły, uporczywy, nawracający kaszel), ciało obce w drogach oddechowych.
Przyczyną przewlekłego kaszlu u dzieci może
być również zanieczyszczenie powietrza (pyłami,
gazami, kurzem). Ocenia się, że z tego powodu
przewlekle kaszle do 10% dzieci w wieku przedszkolnym. Liczba ta wzrasta do 50% wśród
dzieci, których obydwoje rodzice palą papierosy.
U dzieci, częściej niż u dorosłych, rozpoznaje się
kaszel czynnościowy (psychogenny, demonstracyjny), rozpoznanie takie jest jednak możliwe
dopiero po wykluczeniu organicznych przyczyn
kaszlu. Kaszel psychogenny jest zazwyczaj bardzo głośny, dziecko kaszle z otwartymi ustami
i przestaje po odwróceniu uwagi oraz podczas snu.
Najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu
u dorosłych jest przewlekłe zapalenie oskrzeli
spowodowane paleniem papierosów (przy czym
nasilenie objawów zależne jest od liczby wypalanych papierosów). Poza tym przyczynami przewlekłego kaszlu są: przyjmowanie inhibitorów
ACE (angiotensin-converting enzyme), zespół
ściekania po tylnej ściśnie gardła (post nasal
drop syndrome, PNDS) (obejmuje alergiczne
zapalenia błony śluzowej nosa, wazomotoryczne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa,
Najczęstszą przyczyną
przewlekłego kaszlu
u dorosłych jest
przewlekłe zapalenie
oskrzeli spowodowane
paleniem papierosów.
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEŃ 2009
21
PULMONOLOGIA
Warto przeczytać:
1. Pratter M.R., Bartter T., Akers S., DuBois J.: An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993;
119: 977-83.
2. Irwin R.S., Curley F.J., French C.L.: Chronic cough. The
spectrum and frequency of causes, key components of
the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-47.
3. Morice A.H., Fontana G.A., Sovijarvi A.R. et al.: The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J
2004; 24(3): 481-92.
4. Irwin R.S.: Introduction to the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006;129 (Suppl 1): 25S-27.
5. Morice A.H., McGarvey L., Pavord I.: British Thoracic
Society Cough Guideline Group. Recommendations for
the management of cough in adults. Thorax 2006; 61
(Suppl 1): i1-24.
6. Committee for the Japanese Respiratory Society Guidelines for Management of Cough. Kohno S., Ishida T. et al.:
The Japanese respiratory society guidelines for management of cough. Respirology 2006; 11(Suppl 4): S135-86.
7. Morice A.H., Fontana G.A., Belvisi M.G., Birring S.S.,
Chung K.F., Dicpinigaitis P.V., Kastelik J.A., McGarvey
L.P., Smith J.A., Tatar M., Widdicombe J.: European Respiratory Society (ERS). ERS guidelines on the assessment
of cough. Eur Respir J 2007 Jun; 29(6): 1256-76.
8. Haque R.A., Usmani O.S., Barnes P.J.: Chronic idiopathic
cough: a discreteclinical entity? Chest 2005; 127(5):
1710-3.
9. McGarvey L.P., Ing A.J.: Idiopathic cough, prevalence and
underlying mechanisms. Pulm Pharmacol Ther 2004;
17(6): 435-9.
10.Potential future therapies for the management of cough:
ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest
2006 Jan; 129 (1 Suppl): 284S-286S.
22
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEŃ 2009
W przypadku 1. chora miała prawidłowe badanie spirometryczne, w wywiadach nie było danych
wskazujących na możliwość astmy, co potwierdza
brak skuteczności leczenia wziewnym steroidem.
W tym przypadku z dużym prawdopodobieństwem
można wykluczyć astmę. Można spróbować leczenia GERD, a należałoby jeszcze skierować chorą na
konsultację laryngologiczną, w celu wykluczenia
zmian związanych z wykonywanym zawodem
i koniecznością częstego, głośnego mówienia.
Laryngolog ocenił zmiany jako związane z wykonywanym zawodem i zalecił dłuższą przerwę w pracy.
Jednak kaszel ustąpił po 2 tyg. stosowania omeprazolu. U tej chorej błędem było wykonywanie na
początku diagnostyki badania HRCT (high resolu­
tion computer tomography), ponieważ dane
z wywiadów nie wskazywały na zmiany w miąższu
płucnym lub chorobę nowotworową. Oczywiście
mogłoby ono być przydatne w dalszych etapach,
przy braku skuteczności stosowanego leczenia.
W przypadku 2. oczywistym podejrzeniem jest
rak płuca, co potwierdzono badaniem histopatologicznym wycinka pobranego w czasie bronchoskopii (rak płaskonabłonkowy). W celu oceny
zaawansowania zmian konieczne jest również
badanie TK klatki piersiowej, a po wykluczeniu
(w bezpośredniej ocenie preparatu) obecności
prątków w plwocinie, badanie spirometryczne,
które pozwoli na ocenę rezerw wentylacyjnych
i możliwości resekcji zmiany. Czasami konieczne
jest również pobranie krwi tętniczej i ocena ciśnień
parcjalnych gazów oddechowych (gazometria tętnicza). Niestety u tego chorego rozpoznano NSLC
w znacznym stopniu zaawansowania, co zdyskwalifikowało go z leczenia chirurgicznego. Wobec
tego zdecydowano o zastosowaniu naświetlań
i chemioterapii. W przypadku tego chorego błędem było zaniechanie poszukiwania nowotworu
już po pierwszym epizodzie krwioplucia, ponieważ
u osoby palącej (50 paczkolat) prawdopodobieństwo rozwoju raka jest bardzo duże. Mimo braku
zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, należało wykonać bronchoskopię po pierwszym epizodzie krwioplucia oraz badanie TK,
co prawdopodobnie pozwoliłoby na znacznie
wcześniejsze wykrycie nowotworu i być może
dałoby szansę leczenia operacyjnego.
Przypadek 3. to chory po upojeniu alkoholowym, który w czasie utraty świadomości „zainhalował” do oskrzeli protezę zębową, co mogło spowodować bardzo poważne konsekwencje w postaci
nawracających zakażeń, przebicia oskrzela itd.
W czasie bronchoskopii wykonywanej w znieczuleniu miejscowym, fiberoskopem udało się usunąć
uchwycone kleszczykami ciało obce (lokalizacja –
oskrzele do płata dolnego po stronie prawej). Po jego
usunięciu konieczne jest bronchofiberoskopowe
badanie kontrolne, pozwalające na ocenę np. rozrostu ziarniny lub powstania odleżyny w miejscu,
w którym było zaklinowane ciało obce. U tego
chorego oczywistym błędem jest nadużywanie
alkoholu, co wymaga wspólnego rozważenia z chorym decyzji o podjęciu leczenia specjalistycznego
w poradni odwykowej lub na oddziale zamkniętym.
Diagnostyka kaszlu jest czasami trudnym zadaniem, a kaszel może być objawem „banalnego”
przeziębienia i nadreaktywności oskrzeli po infekcji
wirusowej górnych dróg oddechowych, może też
być objawem poważnej, zagrażającej życiu choroby.
Właściwe zakwalifikowanie tego objawu wymaga
od lekarza dużego doświadczenia i wiedzy.
Algorytm postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w przypadku przewlekłego kaszlu u dorosłych
Kaszel ≥ 8 tygodni
Wywiady i badanie przedmiotowe
Odstaw ACE-I,
kontrola za 3 mies.
Czy pts. stosuje
ACE – inhibitory?
Czy pts. pali papierosy?
RTG klp. Czy nastąpiła zmiana
charakteru kaszlu?
Rozważ TK klp i bronchoskopię
Kaszel ≥ 8 tygodni
Jeśli dane z wywiadów i badania przedmiotowego nasuwają podejrzenie konkretnej patologii, należy przystąpić do diagnostyki w tym kierunku, jeśli nie, trzeba rozważyć
rozpoczęcie empirycznego leczenia lub rutynowej diagnostyki najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu w zależności od posiadanych środków i ograniczeń czasowych.
Spirometria
Próba rozkurczowa
Próba prowokacyjna
indukowana plwocina
Badanie laryngologiczne
RTG/TK
zatok obocznych nosa
PULMONOLOGIA
W diagnostyce kaszlu
podstawowe znaczenie
mają wywiady.
24-godz. pH-metria
Manometria dolnego
zwieracza przełyku
Zapamiętaj!
• W rozpoznaniu przyczyny kaszlu najważniejsze jest:
- zebranie dokładne wywiadów;
-wyeliminowanie najbardziej prawdopodobnych przyczyn (np. leki, alergeny);
-obserwacja odpowiedzi na leczenie najbardziej prawdopodobnych przyczyn.
• Najczęstszymi przyczynami przewlekłego
kaszlu są:
- astma;
- GERD;
- PNDS.
• Szybką i pogłębioną diagnostykę należy
przeprowadzić jeżeli kaszlowi towarzyszy:
- duszność;
- krwioplucie;
- utrata masy ciała;
- wzrost temperatury;
- bóle w klatce piersiowej.
Astma
Wziewne steroidy
β
2-mimetyki
Antagoniści leukotrienów
Refluks
żołądkowo-przełykowy
Nieżyt nosa
Leki p/histaminowe
Leki zmniejszające obrzęk
błony śluzowej
Steroidy
Inhibitory pompy
protonowej
H2-blokery
Ocena skuteczności interwencji
Częściowa poprawa
Kaszel ustąpił
Rozważ więcej niż jeden
czynnik etiologiczny
Kontynuuj leczenie
Brak poprawy
Rozważ rzadsze przyczyny:
nowotwory płuc, gruźlica,
sarkoidoza, choroby śródmiąższowe, przerzuty do płuc, wole
tarczycy, rakowiak, ziarnica
złośliwa, uchyłek zagardłowy
MEDYCYNA I PASJE KWIECIEŃ 2009
23