ZARZĄDZENIE nr 20/2011 Wójta Gminy Wielgomłyny z dnia 10

ZARZĄDZENIE nr 20/2011
Wójta Gminy Wielgomłyny
z dnia 10 lutego 2011 r.
w sprawie: zapewnienia okularów korygujących wzrok pracownikom zatrudnionym na
stanowiskach wyposaŜonych w monitory ekranowe
Na podstawie § 8 ust 2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia
1 grudnia1998 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposaŜonych
w monitory ekranowe (Dz. U. Nr 148, poz. 973) zarządzam co następuje:
§ 1.Pracownikom zatrudnionym przy obsłudze monitorów ekranowych, przez co najmniej
połowę dobowego wymiaru czasu pracy przysługują okulary korekcyjne, jeŜeli w wyniku
badań okulistycznych przeprowadzonych w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej
stwierdzona zostanie potrzeba ich stosowania podczas pracy przy obsłudze monitora
ekranowego.
§ 2.Potwierdzenia pracy przy obsłudze monitora ekranowego dokonuje bezpośredni
przełoŜony, na wniosku pracownika.
§ 3.Pracownik realizuje receptę na zakup okularów z własnych środków. W ramach
partycypacji kosztów zakupu okularów korygujących wzrok, pracownikowi spełniającemu
warunki określone w § 1 przysługuje zwrot poniesionych kosztów raz na trzy lata do
wysokości 200,00 zł (słownie: dwieście złotych).
§ 4.Pracownik ubiegający się o przyznanie refundacji winien złoŜyć wniosek o treści
ustalonej
w załączniku do niniejszego zarządzenia oraz przedłoŜyć:
1) zaświadczenie lekarza medycyny pracy o potrzebie stosowania okularów − korygujących
wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego,
2) oryginał rachunku (faktury) dokumentujący zakup okularów korygujących − wzrok.
§ 5.W przypadku znacznego pogorszenia się wzroku, pracownika kieruje się na badanie
kontrolne niezaleŜnie od terminu kolejnych badań okresowych, celem udokumentowania
zaistniałej zmiany. Wpisanie w zaświadczeniu przez lekarza profilaktycznej opieki
zdrowotnej,
na podstawie wskazania lekarza okulisty konieczności stosowania okularów w związku
z pogorszeniem się wzroku uprawnia pracownika do złoŜenia wniosku o refundację
w terminie niezaleŜnym od ustalonego § 3.
§ 6.Nadzór nad wykonaniem zarządzenia powierzam Sekretarzowi Gminy i stanowisku ds.
organizacyjnych i kadrowych.
§ 7.Zarządzenie wchodzi w Ŝycie z dniem 1 marca 2011 roku.
Przygotowała:
BoŜena Nowak
Załącznik 1
do Zarządzenia Nr 20 /2011
Wójta Gminy Wielgomłyny
z 10 lutego 2011 r.
w sprawie zapewnienia okularów korygujących wzrok pracownikom zatrudnionym na stanowiskach
wyposaŜonych w monitory ekranowe
.........................................................................................
( Imię i nazwisko pracownika)
..........................................................................................
(stanowisko - referat)
WNIOSEK
o refundację kosztów za okulary korygujące wzrok przysługujące pracownikom
zatrudnionym przy obsłudze monitorów ekranowych
Proszę o zwrot kosztów zakupu okularów korygujących wzrok przysługujących mi
w związku z pracą przy obsłudze monitora ekranowego.
W załączeniu:
1) zaświadczenie lekarza medycyny pracy
2) rachunek (faktura) z zakładu optycznego z dnia ............................................................ .
.......................................................
/ podpis wnioskodawcy/
…………………………………….
(podać datę ostatnio otrzymanej refundacji)
Stwierdzam, Ŝe Pan(i) ................................................................................................................
w ramach realizacji obowiązków słuŜbowych obsługuje monitor ekranowy, co najmniej przez
połowę dobowego wymiaru czasu pracy.
.............................................
(data)
.......................................................
( pieczęć i podpis bezpośredniego przełoŜonego)
Stwierdzam, Ŝe Pan(i) ................................................................................................................
spełnia warunki dotyczące przyznania refundacji poniesionych kosztów za okulary, akceptuje
wniosek i proszę o dokonanie zwrotu poniesionych kosztów w wysokości ..............................,
( słownie: .................................................................................................................................)
.......................................................
( pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do podjęcia decyzji