Ankieta - Lubowidz

Imię ………………………………………………………..Nazwisko…………………………………………………………..
Ulica………………………………………………………..Nr domu…………………………………………………………..
Miejscowość…………………………………………………………..Kod pocztowy……………………………………
Nr działki………………………………………………………
Telefon…………………………………………………………
Adres email…………………………………………………
DATA………………………………………
I. PYTANIA WSTĘPNE (OBLIGATORYJNIE DLA KAŻDEGO BUDYNKU)
Czy w miejscu instalacji jest prowadzona działalność gospodarcza
Czy w miejscu instalacji jest prowadzona działalność rolnicza
tak
tak
nie
nie
1. Tytuł prawny do nieruchomości:
 a)Prawo własności
 b)Prawo użytkowania wieczystego.
 c)Użytkowanie.
 d)Dzierżawa.
 e)Najem.
 f)Samoistne posiadanie.
 g)Inne formy prawne/ jakie?:.......................................
2. Rodzaj budynku:
 a)Wolnostojący
 b)Bliźniak
 c)Szeregowiec, wielorodzinny.
3. Miejsce montażu instalacji
 Dach
 Ściana
 Grunt
4. Wybrać w przypadku montażu na dachu
 Dach skośny ( nachylenie dachu w stopniach…………………………………………………………….)
 Dach płaski
5. Pokrycie dachowe
 Stropodach (ceramiczny, żelbetowy)
 Dachówka ceramiczna
 Dachówka cementowa
 Blachodachówka lub blacha falista
 Papa
 Płyta obornicka
 Azbest
6. Rodzaj konstrukcji dachowej
 Pełne deskowanie
 Krokwie z łatami (odległość między krokwiami………cm, Odległość między łatami……..cm)
 Wiązary drewniane
 Konstrukcja stalowa
7. Ekspozycja dachu względem kierunków świata
 Południe/północ
 Zachód/wschód
 Południowy zachód/północny wschód
 Północny zachód/południowy wschód
8. Wymiary dachu, w miarę możliwości zaznaczyć okna dachowe, kominy itp.( jeśli istnieje załączyć szkic ):
a) Dwuspadowy
dłg
cm
Połać A
szer…..…..cm
Połać B
szer………cm (jeśli wartość inna niż w przypadku połaci A)
dłg…………………………………cm (jeśli wartość inna niż w przypadku połaci A)
b) Dach płaski/stropodach
szer…..…..cm
dłg…………………………………cm
II. INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA/TURBOZESPOŁY WIATROWE1*
1. Roczne zużycie energii elektrycznej ………………………………………………… kWh/rok
2. Wymiary budynku (lub załączyć szkic budynku z oznaczeniem stron świata):

Długość………………………………….. cm

Szerokość……………………………….. cm

Wysokość ………………………………. cm
3. Załączyć kserokopię faktur za energię elektryczną (najlepiej za cały 2015).
4. Moc zamówiona przyłączeniowa z umowy z zakładem energetycznym ………………… kW
III. INSTALACJA KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH DO PRODUKCJI CIEPŁEJ WODY
1. Powierzchnia użytkowa budynku ………………………….m2
2. Liczba mieszkańców ……………………………………………..
3. Roczne zużycie wody …………………………………………….litrów/rok
4. Szacowane dzienne zużycie ciepłej wody na osobę (zaznaczyć właściwe)

Małe 30-40 l/osobę

Średnie 50-60 l/osobę

Duże 70-80 l/osobę
5. Sposób podgrzewania ciepłej wody:
 Zimą
 Kocioł węglowy z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł gazowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł gazowy dwufunkcyjny
 Kocioł olejowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł olejowy dwufunkcyjny
 Pompa ciepła (podać jaka, gruntowa czy powietrzna)…………………………………………..
 Kocioł na biomasę z podgrzewaczem pojemnościowym
 Podgrzewacz pojemnościowy z grzałką elektryczną (podać moc grzałki)…………kW
 Elektryczne podgrzewacze przepływowe
 Latem
 Kocioł węglowy z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł gazowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł gazowy dwufunkcyjny
 Kocioł olejowy jednofunkcyjny z podgrzewaczem pojemnościowym
 Kocioł olejowy dwufunkcyjny
 Pompa ciepła (podać jaka, gruntowa czy powietrzna)…………………………………………..
 Kocioł na biomasę z podgrzewaczem pojemnościowym
 Podgrzewacz pojemnościowy z grzałką elektryczną (podać moc grzałki)…………kW
 Elektryczne podgrzewacze przepływowe
IV. KOTŁY NA BIOMASĘ
1. Który opis charakterystyki budynku najbardziej odpowiadającej analizowanemu budynkowi:

budynek sprzed 1990 roku, nieocieplony

budynek sprzed 1990 roku, ocieplony

budynek wybudowany między 1990 a 2005 rokiem

budynek wybudowany po 2005 roku
2. Jak są ocieplone ściany budynku

brak ocieplenia

ocieplenie między ścianą nośną a osłonową (budynki starsze)

zewnętrzne styropianowe

inne (jakie?) ……………………………………..
3. Jaka jest grubość warstwy ocieplenia ścian: ………… cm.
4. Jakie są okna w budynku?

drewniane starsze niż 20 lat

drewniane nowsze niż 20 lat

plastikowe

aluminiowe
5. Jak jest izolowany dach budynku (podać materiał izolacji)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Jaka jest grubość warstwy ocieplenia dachu: ……………………………………………………………………………………………. cm
7. Jakie są łączna powierzchnie pomieszczeń ogrzewanych……………………….m2, oraz podział na poszczególne
typy ogrzewania:

pomieszczenia ogrzewane kaloryferami żeliwnymi (parametrem >55 ºC):……………..………………………….m2

pomieszczenia ogrzewane kaloryferami płytowymi (parametrem ~50 ºC):…………………………………………m2

pomieszczenia ogrzewane podłogowo (parametrem ~35 ºC):…………………………………………………………….m2
8. Jaka jest średnia wysokość ogrzewanych pomieszczeń:…………………………………………………………………………….m.
9. Jakie jest aktualnie używane urządzenie grzewcze (kocioł węglowy, ekogroszek, kocioł gazowy/olejowy
itp.):…...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Aktualnie używane paliwo i koszt jednostkowy (zł/tone, zł/dm3, zł/litr itp.): …………………………………………………..
11. Jakie jest aktualne roczne zużycie paliwa ………………………………………………………………..………kWh/ton/kg/m3/litr.
12. Jaki jest koszt jednostkowy energii elektrycznej:………………………………………………………………………….PLN za kWh.
13. Jaka jest moc nominalna urządzenia aktualnie ogrzewającego budynek:……………………………………………… kW.
Ja, niżej podpisany/a deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie polegającym na zakupie i montażu OZE
wybranych przeze mnie , w przypadku uzyskania dofinansowania ze środków RPO WM na lata 2014-2020
przez
Gminę
Lubowidz
deklaruję
współfinansowanie
zestawu
OZE,
w wysokości 20 % kosztu całkowitego.
……………, dnia …..….........… 2016r.
(miejscowość i data)
………………......................………
(czytelny podpis)
Powyższa ankieta ma charakter deklaratywny i nie stanowi gwarancji otrzymania dofinansowania.
Oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane
z projektem zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
2. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez osobę wyznaczoną przez Gminę Lubowidz
możliwości technicznych montażu instalacji fotowoltaicznej na budynku/posesji wskazanej
przeze mnie w deklaracji
3. Zapoznałem się z treścią Regulaminem naboru wniosków w ramach projektów z zakresu
odnawialnych źródeł energii planowanych do realizacji przez Gminę Lubowidz
w latach 2017 –2018 i nie wnoszę zastrzeżeń do jego treści.
……………, dnia …..….........… 2016r.
(miejscowość i data)
*- właściwe zaznaczyć (podkreślić)
1 – turbozespoły wiatrowe o maksymalnej mocy 3 kW
………………......................………
(czytelny podpis)