Ankieta dotycząca badania zainteresowania OZE

Ankieta dotycząca badania zainteresowania OZE
Prosimy o czytelne wypełnienie rubryk – Ankiety nieczytelne NIE będą uwzględnione!
Dane osobowe (UZUPEŁNIJ)
Imię i nazwisko
Adres zameldowania
Tel. kontaktowy
Adres e-mail
Dane inwestycji (UZUPEŁNIJ)
Adres inwestycji
Nr działki1
Nr księgi wieczystej (proszę
dokładnie sprawdzić, aby podać
aktualny numer)
Tytuł prawny do nieruchomości
Współwłaściciele
własność / współwłasność / inne – jakie?: ……………………
1.
2.
3.
4.
Czy pod tym adresem jest
prowadzona lub zarejestrowana
działalność gospodarcza?
TAK
NIE
Badanie zainteresowania (ZAZNACZ)
Czy zauważasz wpływ rozwiązań z dziedziny OZE na poprawę jakości powietrza? (zaznacz jedną
odpowiedź)
Zdecydowanie nie
Raczej nie
Nie wiem
Raczej tak
Zdecydowanie tak
Czy zauważasz potrzebę działania w kierunku poprawy stanu środowiska w Twoim otoczeniu?
(zaznacz jedną odpowiedź)
Zdecydowanie nie
Raczej nie
Nie wiem
Raczej tak
Zdecydowanie tak
Czy zdecydowałbyś się na montaż rozwiązania z dziedziny OZE u siebie? (zaznacz jedną
odpowiedź)
Zdecydowanie nie
Raczej nie
Nie wiem
Raczej tak
Zdecydowanie tak
Jaki rodzaj OZE interesuje Cię najbardziej? (można zaznaczyć więcej odpowiedzi)
Kolektory słoneczne
Pompa ciepła
Fotowoltaika
Kocioł na biomasę
W jakich kosztach byłbyś w stanie partycypować przy założeniu dofinansowania na OZE?
(zaznacz jedną odpowiedź)
do 1000 zł
1000-3000 zł
3000-6000 zł
6000-10000 zł
powyżej 10000 zł
Jakiego rodzaju potrzeby energetyczne chcesz zaspokoić w pierwszej kolejności?
Ciepła woda użytkowa
1
Ogrzewanie budynku
Można sprawdzić tu: http://wieliszew.e-mapa.net/
Prąd elektryczny
Charakterystyka budynku (UZUPEŁNIJ LUB ZAZNACZ)
jednorodzinny
bliźniak
Rodzaj budynku
szeregowiec
mieszkanie
2
Powierzchnia ogrzewana [m ]
Stolarka okienna
Stan izolacji ścian [grubość i
typ]
Stan izolacji dachu [grubość i
typ]
Rodzaj wentylacji
Dotychczasowy sposób
przygotowania ciepłej wody
użytkowej
Dotychczasowy sposób
ogrzewania budynku
Typ pokrycia dachowego
stare drewniane
nowe PCV lub
drewniane
stare PCV
naturalna
mechaniczna z odzyskiem ciepła
kocioł
stałopalny
kocioł
gazowy
kocioł
olejowy
kocioł
stałopalny
dachówka
kocioł
gazowy
blacha
kocioł
olejowy
gont
elektryczne
elektryczne
papa
Nachylenie dachu
Czy jest instalacja odgromowa
Dostępna powierzchnia na
dachu/gruncie
TAK
NIE
Dach:
Grunt:
Informacje dodatkowe (UZUPEŁNIJ LUB ZAZNACZ)
TAK
Dostęp do internetu
Liczba osób stale użytkujących
budynek
Zużycie energii elektrycznej za rok
ubiegły [kWh]
Zużycie wody za rok ubiegły [m3]
Rodzaj i zużycie opału w roku
ubiegłym [t lub m3 lub kWh]
Rodzaj:
NIE
Zużycie na rok:
Zgodnie z Ustawą z dnia 29. 08. 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 ze zm.) oświadczam, że:
•
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, do celów związanych z
uruchomieniem oraz realizacją projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w zakresie czynności dotyczących budowy mikroinstalacji prosumenckich wykorzystujących odnawialne
źródła energii w zakresie związanym ze wszystkimi czynnościami, operacjami i pracami niezbędnymi do
przygotowania, uruchomienia, wdrożenia, realizacji i rozliczenia projektu,
•
jestem świadomy/a przysługującego mi prawa uaktualniania, uzupełniania, usunięcia danych ze
zbioru oraz możliwości wglądu do nich. Oświadczam ponadto, że moje dane osobowe udostępniam
dobrowolnie.
Wypełnioną ankietę należy złożyć osobiście w Urzędzie Gminy Wieliszew w pok. nr 10 lub
e-mailem na adres [email protected] w nieprzekraczalnym terminie do dnia 16 maja br.
………………………………………
miejscowość i data
………………………………………
czytelny podpis