Druk zawieszenia: [9999] Jan Kwiatkowski

Łódź, dnia 20--0
9999
................................................................
Numer członkowski
Jan Kwiatkowski
............................................................................
Imię i nazwisko
ul. Zbiorcza 60 m. 60
.........................................................................................
Adres
92-327, Łódź
.........................................................................................
Adres
Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników
Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT
"Zbiorcza"
w miejscu
Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że jestem członkiem Stowarzyszenia Użytkowników Sieci
Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”.
Proszę
o
czasowe
zawieszenie
odbioru
sygnału
TVK
na
okres
…….....
miesięcy,
to jest
od dnia ...…..… do dnia ..…..…
Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ………….... zł, zapłacę do dnia .………...…..…
W okresie zawieszenia zobowiązuje się do terminowego opłacania składki członkowskiej.
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzenie przyjęcia:
Podpis
............................................................................
Łódź, dnia 20--0
9999
................................................................
Numer członkowski
Jan Kwiatkowski
............................................................................
Imię i nazwisko
ul. Zbiorcza 60 m. 60
.........................................................................................
Adres
92-327, Łódź
.........................................................................................
Adres
Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników
Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT
"Zbiorcza"
w miejscu
Ja niżej podpisany/a niniejszym oświadczam, że jestem członkiem Stowarzyszenia Użytkowników Sieci
Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”.
Proszę
o
czasowe
zawieszenie
odbioru
sygnału
TVK
na
okres
…….....
miesięcy,
to jest
od dnia ..…..… do dnia ..…..…
Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ………….... zł, zapłacę do dnia .………...…..…
W okresie zawieszenia zobowiązuje się do terminowego opłacania składki członkowskiej.
* niepotrzebne skreślić
Podpis
Uwaga:
1. Pola zaznaczone na szaro wypelnia pracownik TVK
............................................................................