Wzór - TVK Zbiorcza

Łódź, dnia 20--
9999
................................................................
Numer członkowski
Jan Kwiatkowski
............................................................................
Imię i nazwisko
ul. Zbiorcza 60 m. 60
.........................................................................................
Adres
92-327, Łódź
.........................................................................................
Adres
Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników
Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT
"Zbiorcza"
w miejscu
Ja
niżej
podpisany/a
niniejszym
oświadczam,
że
dobrowolnie
rezygnuję
z
przynależności
do
Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”.
W związku z powyższym proszę o skreślenie mnie z dniem ………….. z listy członków organizacji.
Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ……………….. zł, zapłacę do dnia ………………..
* niepotrzebne skreślić
Potwierdzenie przyjęcia:
Podpis
............................................................................
Łódź, dnia 20--0
9999
................................................................
Numer członkowski
Jan Kwiatkowski
............................................................................
Imię i nazwisko
ul. Zbiorcza 60 m. 60
.........................................................................................
Adres
92-327, Łódź
.........................................................................................
Adres
Zarząd Stowarzyszenia Użytkowników
Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT
"Zbiorcza"
w miejscu
Ja
niżej
podpisany/a
niniejszym
oświadczam,
że
dobrowolnie
rezygnuję
z
przynależności
do
Stowarzyszenia Użytkowników Sieci Telewizji Kablowej TV-SAT „Zbiorcza”.
W związku z powyższym proszę o skreślenie mnie z dniem …….. z listy członków organizacji.
Zaległości finansowe nie występują / występują*, w kwocie ……………….. zł, zapłacę do dnia ………………..
* niepotrzebne skreślić
Podpis
............................................................................
Uwagi:
1. Pola zaznaczone na szaro wypelnia pracownik TVK "Zbiorcza"