- Powiat Zambrowski

, dnia
(miejscowość)
(data)
OŚWIADCZENIE O PRZYJĘCIU WARUNKÓW
DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ
Oświadczam, iż przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji Starosty Zambrowskiego
o pozwoleniu na budowę:
numer i data wydania decyzji Starosty Zambrowskiego o pozwoleniu na budowę
zatwierdzającej projekt budowlany i udzielającej pozwolenia na budowę:
............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres inwestora, który uzyskał pozwolenie na budowę)
dla inwestycji polegającej na:
............................................................................................................................................................
..........
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj/-e obiektu/-ów bądź robót budowlanych,
oznaczenie działki ewidencyjnej wg ewidencji gruntów i budynków poprzez określenie obrębu ewidencyjnego oraz
numeru działki ewidencyjnej na które zostało udzielone pozwolenie na budowę)
.
……………………………………………………...
(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)