Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

SZKOŁA PODSTAWOWA W TANOWIE
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
rok szkolny 2016/2017
1. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka……………………………………………………..………………….. data urodzenia ………………………….
Adres zamieszkania: ………………….…………………………….……………………………..……….…………………………….…..……
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów): …………………………………………………..…………………………………….….……
Telefon kontaktowy: matka ………………………………………………………., zakład pracy ………………………….………..…..
ojciec ………………………………………………………., zakład pracy …………………………………….…..
Dodatkowe informacje o dziecku: (np. stała choroba) ………………………………………………………………………………….
2. Potwierdzenie zatrudnienia
Pieczęć zakładu pracy jest niezbędna. Karty bez pieczęci nie będą brane pod uwagę przy naborze,
podobnie jak wpis „pracuje dorywczo”.
Opiekun
Adres zakładu pracy
Pieczęć zakładu pracy
MATKA
(lub opiekun prawny)
OJCIEC
(lub opiekun prawny)
3. Sposób powrotu dziecka do domu:
Czy dziecko może samo wracać do domu?
TAK*
NIE**
* - proszę podać godzinę o której dziecko ma wracać do domu …………………………………..
** - proszę o wypisanie wszystkich osób (poza rodzicami) upoważnionych do odbioru dziecka:
…………………………………………………………………………….
……………..…………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………….
Karty zgłoszenia proszę składać u wychowawców świetlicy do 15 września.
Roczną opłatę w wysokości …….. złotych za dziecko należy uiszczać w sekretariacie szkoły.
4. Proszę zaznaczyć odpowiednią opcję:
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach komputerowych w
ramach zajęć świetlicowych (dwa razy w tygodniu).
Proszę, aby: moje dziecko zawsze odrabiało pracę domową w szkole / nie odrabiało lekcji w szkole
/ samo może dokonać wyboru czy danego dnia odrabia pracę domową w szkole.
5. Deklaracje.
Deklaruję, że zapisując dziecko na dodatkowe zajęcia pozalekcyjne wyrażam jednocześnie zgodę na odbiór
dziecka ze świetlicy przez nauczyciela prowadzącego dane zajęcia.
Zobowiązuję się każdorazowo powiadamiać (telefonicznie, pisemnie, ustnie) wychowawców świetlicy o
wcześniejszym wyjściu mojego dziecka lub jego odbiorze przez osoby nie podane w niniejszej deklaracji.
Dnia ……………………………
…………….……………………………..
Podpis rodziców (opiekunów)