Karta zgłoszenia dziecka dojeżdżającego do świetlicy

SZKOŁA PODSTAWOWA W TANOWIE
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DOJEŻDŻAJĄCEGO
DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
rok szkolny 2016/2017
1. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka……………………………………….……………..…………..…….. data urodzenia ………………………….
Adres zamieszkania: ………………….…………………………….……………………………..……….…………………………….…..……
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów): …………………………………………………..…………………………………….….……
Telefon kontaktowy: matka ………………………………………………………., zakład pracy ………………………….………..…..
ojciec ………………………………………………………., zakład pracy …………………………………….…..
Dodatkowe informacje o dziecku: (np. stała choroba) ………………………………………………………………………………….
2. Sposób powrotu dziecka do domu:

BUSEM SZKOLNYM

SAMOCHODEM PRYWATNYM (dziecko spoza obwodu)
Czy dziecko może samo wracać do domu?
TAK*
NIE**
* - proszę podać godzinę, o której dziecko ma wracać do domu …………………………………..
** - proszę o wypisanie wszystkich osób (poza rodzicami) upoważnionych do odbioru dziecka:
…………………………………………………………………………….
……………..…………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………….
Karty zgłoszenia proszę składać u wychowawców świetlicy do 15 września.
Roczną opłatę w wysokości …….. złotych za dziecko należy uiszczać w sekretariacie szkoły.
4. Proszę zaznaczyć odpowiednią opcję:
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach komputerowych w
ramach zajęć świetlicowych (dwa razy w tygodniu).
Proszę, aby: moje dziecko zawsze odrabiało pracę domową w szkole / nie odrabiało lekcji w szkole
/ samo może dokonać wyboru czy danego dnia odrabia pracę domową w szkole.
5. Deklaracje.
Deklaruję, że zapisując dziecko na dodatkowe zajęcia pozalekcyjne wyrażam jednocześnie zgodę na odbiór
dziecka ze świetlicy przez nauczyciela prowadzącego dane zajęcia.
Zobowiązuję się każdorazowo powiadamiać (telefonicznie, pisemnie, ustnie) wychowawców świetlicy o
wcześniejszym wyjściu mojego dziecka lub jego odbiorze przez osoby nie podane w niniejszej deklaracji.
Dnia ……………………………
…………….……………………………..
Podpis rodziców (opiekunów)