Załącznik 1: Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej

Załącznik nr 1
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Szkoły Podstawowej nr 4 w Rzeszowie na rok szkolny: 20……/ 20……
Dane dziecka:
Imię i nazwisko: ..............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: ………………………………………………………………………….
Klasa: ………………………………Wychowawca: ...........................................................
Imię i nazwisko matki (opiekunki): …………………………………………………………..
Telefon do matki (opiekunki): ………………………………………………………………
Imię i nazwisko ojca (opiekuna): .....................................................................................
Telefon do ojca (opiekuna): …………………………………………………………………
Ważne informacje o zdrowiu dziecka: ……………………….........................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DO ODBIERANIA DZIECKA ZE ŚWIETLICY UPOWAŻNIENI SĄ (podać imię i nazwisko, rodzaj pokrewieństwa oraz nr telefonu):
1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………….
6. …………………………………………………………………………………………….
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (proszę zaznaczyć właściwe), na samodzielny
powrót dziecka ze świetlicy do domu oraz w pełni ponoszę odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo
w drodze do domu.
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (proszę zaznaczyć właściwe), aby moje dziecko
samodzielnie wychodziło na szkolny BUS.
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (proszę zaznaczyć właściwe), aby moje dziecko
samodzielnie wychodziło na zajęcia pozalekcyjne.
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (proszę zaznaczyć właściwe), aby moje dziecko
samodzielnie wychodziło do sklepiku szkolnego.
WYRAŻAM ZGODĘ / NIE WYRAŻAM ZGODY (proszę zaznaczyć właściwe), aby moje dziecko
(w sytuacjach wyjątkowych), samodzielnie wychodziło ze świetlicy do szatni szkolnej,
po wcześniejszym zgłoszeniu na telefon świetlicowy, jednocześnie w pełni ponoszę odpowiedzialność
za bezpieczeństwo mojego dziecka.
Zajęcia świetlicowe w których będzie uczestniczyć Państwa dziecko (proszę zaznaczyć właściwe):
• Zajęcia plastyczne (blok rys. biały i kolorowy A4),
• Zajęcia rysunkowo – malarskie (blok rys. biały i kolorowy A4),
• Zajęcia z orgiami / składanie papieru (papier kolorowy, klej),
• Gra w szachy i warcaby,
• Odrabianie zadań domowych.
WYCIĄG Z REGULAMINU ŚWIETLICY:
1. Świetlica szkolna pracuje od poniedziałku do piątku w godzinach od 6.30 do 16.30
2. Rodzice (opiekunowie) zobowiązani są do punktualnego odbierania dziecka ze świetlicy.
3. Nie podlega opiece dziecko, które nie dotrze do świetlicy.
4. Obowiązkiem dziecka jest zgłoszenie nauczycielowi swego przyjścia do świetlicy.
5. Dziecko przebywające na świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania Kodeksu Wychowanka
Świetlicy.
6. Odbierać dziecko mogą jego rodzice (opiekunowie), lub osoby wskazane przez rodzica w ,,Karcie
zgłoszenia dziecka do świetlicy”.
7. Każda osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest ten fakt zgłosić wychowawcy.
8. Uczniowie posiadający pisemną zgodę rodziców mogą samodzielnie wychodzić ze świetlicy do domu,
po zgłoszeniu wyjścia wychowawcy.
9. Rodzice, których dziecko samodzielnie wraca do domu, ponoszą pełną odpowiedzialność za jego
bezpieczeństwo.
10. O wszelkich zmianach dotyczących trybu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice muszą powiadomić
wychowawców pisemnie (z datą i podpisem).
Oświadczam, że wpisane przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że zapoznałam / łem się z Regulaminem Świetlicy i akceptuję jego postanowienia.
Rzeszów, dnia
Podpis rodzica (opiekuna):
…………………………..
…………………………………………