Wniosek o iKonto

IKONTO
WNIOSEK O DOSTĘP DO SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO
DANE KLIENTA
DOTYCZY UMOWY NR:
nnnnnnn
UBEZPIECZENIA INDYWIDUALNEGO* LUB GRUPOWEGO *
/NIEPOTRZEBNE SKREŚLIĆ/
NAZWISKO
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
IMIĘ
PESEL
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
EMAIL
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
NUMER TELEFONU KOMÓRKOWEGO
/Z UWZGLĘDNIENIEM NUMERU KIERUNKOWEGO DANEGO KRAJU/
+ 4 8
nnnnnnnnnnnnnnn
Klient składając do Aviva Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie („Aviva”) niniejszy wniosek o dostęp do serwisu transakcyjno-informacyjnego iKonto:
1) przyjmuje do wiadomości, że aktywacja iKonta wymaga uprzedniej akceptacji Regulaminu korzystania z serwisu transakcyjno-informacyjnego iKonto, który jest
udostępniony na stronie www.ikonto.aviva.pl,
2) w przypadku aktywacji iKonta udziela zgody na zasięganie przez Avivę informacji w poszczególnych Spółkach Grupy Aviva1 w Polsce na temat produktów
posiadanych przez Klienta w tych Spółkach oraz jego danych osobowych przetwarzanych w danej Spółce oraz upoważnia Avivę do połączenia uzyskanych danych
i wspólnej prezentacji w iKoncie,
3) w przypadku aktywacji iKonta upoważnia Avivę do przekazywania zleceń, dyspozycji i oświadczeń do danej spółki Grupy Aviva1 w Polsce, w tym do
sporządzania, podpisywania i składania tych zleceń, dyspozycji i oświadczeń w imieniu Klienta, z prawem Avivy udzielania dalszych pełnomocnictw pracownikom
Avivy.
4) wnioskuje o zmianę umów łączących Klienta (o ile jest on stroną takiej umowy lub w warunkach danej umowy przewidziana jest możliwość składania przez
Klienta określonych oświadczeń, dyspozycji lub zawiadomień) z poszczególnymi Spółkami Grupy Aviva1 w Polsce, z wyłączeniem Aviva Otwartego Funduszu
Emerytalnego Aviva BZ WBK, w ten sposób, że zlecenia, dyspozycje i oświadczenia złożone w iKoncie uznaje się za równoważne w skutkach ze złożonymi
w formie pisemnej. Aviva oświadcza, że jest uprawniona do przyjęcia i akceptacji wniosku w zakresie zmiany, o której mowa w zdaniu poprzedzającym.
1
Grupa Aviva tj. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA i jednostki powiązane z nią w rozumieniu przepisów o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne.
DATA
nn
d d nn
m m nnnn
r r r r
PODPIS KLIENTA
Aviva Sp.z o.o. NIP: 5271845338 Nr KRS 0000043360
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Kapitał zakładowy: 41 085 500 zł
1/1