Małoinwazyjne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczesną

Małoinwazyjne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczesną

Praktyka _ Postępowanie przedprotetyczne
Małoinwazyjne podniesienie
dna zatoki szczękowej z jednoczesną
implantacją – opis przypadku
Minimally invasive maxillary sinuslift
with immediate implantation – case report
Autorzy_Łukasz Zadrożny, Maciej Michalak, Leopold Wagner
Streszczenie: Podniesienie dna zatoki szczękowej jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów przedprotetycznych w chirurgii
stomatologicznej. Pacjenci coraz częściej oczekują leczenia minimalnie inwazyjnego, estetycznego i jednocześnie szybkiego. Autorzy przedstawiają
zastosowanie hydrokinetycznej metody podniesienia dna zatoki szczękowej z jednoczesną implantacją jako alternatywę dla techniki osteotomowej.
Summary: Sinuslift surgery is one of the most frequently performed preprosthodontic dental surgeries. Patients’ treatment needs are minimally
invasive, esthetics and fast results. Authors present hydrokinetic method of sinuslift with immediate implant placement as an alternative for
osteotome technique.
Słowa kluczowe: implantacja, podniesienie dna zatoki szczękowej, małoinwazyjne.
Key words: implantation, sinuslift, mini invasive.
_Skuteczność wszczepiania implantów w bocznym odcinku bezzębnej szczęki
i opartych na nich uzupełnień protetycznych
może być obniżona przez mały wymiar pionowy kości wyrostka zębodołowego między jego szczytem i dnem zatoki szczękowej. Odległość między zatoką szczękową
i szczytem wyrostka zębodołowego może być
zmniejszona wskutek pneumatyzacji zatoki
oraz resorpcji kości wyrostka następującej
po ekstrakcji, urazach lub stanach chorobowych. Ponadto, gęstość tkanki kostnej w odcinku bocznym szczęki jest często niska1,2.
Ryc. 1_Stan przed leczeniem,
poniżej 4 mm wysokości kości.
Ryc. 2_Sytuacja po
odsłonięciu płata śluzówkowookostnowego.
54
implants
3_2014
Ryc. 1 a
Ryc. 1b
Zazwyczaj dla zapewnienia przewidywalności powodzenia leczenia implantologicznego
wymagana jest wysokość kości wynosząca co
najmniej 10 mm.3
Zabiegi podniesienia dna zatoki szczękowej opracowano w celu zwiększenia pionowego wymiaru kości, w którą można wszczepić
implant w bocznym odcinku szczęki. Aby
uzupełnić niedobór tkanki kostnej, materiał
wszczepowy umieszcza się między błoną śluzową zatoki i resztkowym wyrostkiem zębodołowym przed zabiegiem wszczepienia im-
Ryc. 2
Praktyka _ Postępowanie przedprotetyczne
plantu1. Zabieg ten jako pierwsi opisali Tatum4
oraz Boyne i James5. Zabieg określany jest
często jako boczne dojście do dna zatoki szczękowej6. W 1994 r. Summers7 zaprezentował
mniej inwazyjną technikę podnoszenia dna
zatoki szczękowej z jednoczasowym wprowadzeniem implantu stomatologicznego. Metoda
ta określana jako „technika Summersa”, technika osteotomowa lub OCSME zalecana jest
w przypadkach, gdy wysokość wyrostka zębodołowego poniżej dna zatoki wynosi co
najmniej 5-6 mm7. W trakcie zabiegu błona
śluzowa jest podnoszona osteotomami od strony wyrostka zębodołowego poprzez wypreparowane łoże implantu. Dzięki temu nie ma
konieczności rozległego otwierania zatoki poprzez jej przednią ścianę. Technika ta jest więc
znacznie mniej inwazyjna, ale posiada też szereg ograniczeń i zwiększone ryzyko perforacji
błony śluzowej zatoki w trakcie zabiegu7-13.
Obecnie podniesienie dna zatoki szczękowej jest jednym z najczęściej wykonywanych
zabiegów przedprotetycznych w chirurgii stomatologicznej. Podniesienie dna zatoki szczękowej można uważać za jedną z najbardziej
uniwersalnych technik przedprotetycznych13.
Opisywano różne metody uzyskiwania dostępu do zatoki, takie jak: otwarta oraz zamknięta14. W metodzie otwartej można wykorzystać
różne narzędzia, np. okrągłe wiertła diamentowe/węglikowe, narzędzia ultradźwiękowe
do przecinania kości oraz skrobaczki kostne6,15. Do podniesienia dna zatoki szczękowej
stosowano różne materiały, w tym kość autogenną (pobieraną z miejsc dawczych zlokalizowanych wewnątrz- lub zewnątrzustnie),
allogeniczną, ksenogeniczną i materiały alloplastyczne16-26. Opisywano również przypadki, w których możliwe było wszczepienie implantów bez augmentacji kości20,27,28, co mogło
być połączone ze stosowaniem innych technik chirurgicznych, w tym przeszczepieniem
bloczków kostnych typu onlay oraz rozszczepieniem wyrostka zębodołowego29,30. Ponadto,
istnieją doniesienia o stosowaniu protokołów
zarówno jednoczasowej, jak i odroczonej implantacji20,27,28,31.
_Cel pracy:
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie
przypadku podniesienia dna zatoki szczękowej
z dojścia przez wyrostek zębodołowy szczęki
z zastosowaniem małoinwazyjnego systemu
CAS Kit (CrestalAproach Sinus Kit, Ryc. 3).
Ryc. 3
Ryc. 3_Kaseta i narzędzia
systemu CAS Kit.
Ryc. 4_Wypreparowane
łoże pod implant 5,0 x 10
i widoczna błona śluzowa
zatoki. Średnica nawiertu/
ostatniego wiertła wynosi
4,1 mm.
Ryc. 4
_Materiał i metodyka:
30-letnia pacjentka zgłosiła się w celu
uzupełnienia utraconego wiele lat temu zęba
26. Po wykonaniu badania diagnostycznego CBCT stwierdzono niewystarczającą do
wprowadzenia wszczepu wysokość kości
w okolicy po brakującym zębie 26 (Ryc. 1).
Pacjentce przedstawiono możliwość wykonania zabiegu podniesienia dna zatoki
szczękowej z małoinwazyjnego dojścia przez
wyrostek zębodołowy z jednoczasowym
wprowadzeniem wszczepu. Alternatywą było
wykonanie zabiegu podniesienia dna zatoki
z dojścia bocznego, odczekanie 6-8 miesięcy i kolejny zabieg wszczepienia implantu.
Pacjentce przedstawiono zalety i wady obu
technik. Mimo wyjaśnienia trudnych warunków i większego ryzyka niepowodzenia zabiegu ze względu na wyjątkowo małą wysokość
kości (ok. 4 mm), pacjentka zdecydowała się
na technikę mniej inwazyjną i wymagającą
tylko jednego zabiegu.
W znieczuleniu nasiękowym 2 amp.
Ubistesin (3M ESPE) Forte wykonano nacięcie na szczycie wyrostka zębodołowego
w okolicy po zębie 26, uzyskując dostęp do
kości szczęki.
Następnie, stosując wiertła z kolejnymi
ogranicznikami długości, wypreparowano łoże
pod implant, dochodząc do dna zatoki szczęko-
implants
3_2014
55
Praktyka _ Postępowanie przedprotetyczne
Ryc. 5a
Ryc. 5b
Ryc. 7a
Ryc. 7b
Ryc. 5_Hydrauliczny
podnośnik błony zatoki,
użycie kliniczne.
Ryc. 6_Wprowadzenie
biomateriału.
Ryc. 7_Etapy zabiegu.
Ryc. 6
Ryc. 7c
wej. Prędkość wiercenia ustalono na 400 obr./
min. Do chłodzenia wiertła zastosowano sterylny roztwór NaCl podawany pompą perystaltyczną izjodyspensera. Wiertła systemu CAS
Kit posiadają na szczycie wklęsły element,
w którym gromadzi się część skrawanej tkanki
kostnej, pozwalając na atraumatyczne dojście
do dna zatoki szczękowej, bez uszkodzenia błony Szneidera. System ten nie wymaga użycia
osteotomów i nieprzyjemnego dla pacjentów
wyłamywania dna zatoki szczękowej w przeciwieństwie do klasycznej techniki Summersa32.
Przy stoperze ograniczającym nawiercanie do 4 mm, sondą z zestawu CAS Kit
z założonym tym samym stoperem (4 mm)
stwierdzono osiągnięcie dna zatoki poprzez
wyczucie krawędzi kostnej. Przez preparację można było zaobserwować błonę śluzową
dna zatoki (Ryc. 4). Ze względu na potrzebę
znacznego podniesienia dna zatoki szczękowej, poprzez strzykawkę połączoną z gumową końcówką uszczelniającą z zestawu,
przytrzymywaną w wypreparowanym łożu,
Ryc. 8_Zdjęcie rtg wykonane
bezpośrednio po zabiegu.
Ryc. 9_Rana po 7 dniach
od zabiegu.
56
implants
3_2014
Ryc. 8
Ryc. 7d
stopniowo wprowadzono pod błonę śluzową zatoki 1,5 ccm sterylnego roztworu soli
izjologicznej (Ryc. 5). Wykonano próbę powietrzną potwierdzającą brak perforacji błony
śluzowej zatoki. Po tej czynności przez łoże
w kości można było zaobserwować ruch błony śluzowej przy oddechu. Następnie poprzez
łoże kostne wprowadzono pod śluzówkę zatoki 1 ccm biomateriału w formie pasty, podając
go bezpośrednio ze strzykawki (Ryc. 6).
W kolejnym etapie implant TS3 5,0 x 10
(Osstem Implant) wprowadzono przy prędkości 35 obr./min i osadzono równo z poziomem kości ze stabilizacją pierwotną 35 Ncm.
Założono śrubę zamykającą, a ranę zaszyto.
Wykonano rtg kontrolne. Pacjentka po zabiegu przyjmowała antybiotyk Dalacin C 0,3 po
1 kapsułce co 8 godz., przeciwbólowo Aulin
po 1 tabletce co 12 godz. w razie bólu.
Ryc. 9
Praktyka _ Postępowanie przedprotetyczne
Po 7 dniach wykonano wizytę kontrolną, podczas której pacjentka nie zgłaszała
dolegliwości. Stwierdzono wygojenie rany
i zdjęto szwy (Ryc. 9). Po 6 miesiącach od
wykonania zabiegu, poprzez nacięcie błony
śluzowej w znieczuleniu miejscowym, odsłonięto implant, założono śrubę gojącą 6,5 x 3.
Wykonano kontrolne badanie CBCT w celu
oceny ilości uzyskanej kości wokół implantu (Ryc. 10). Po następnym zdjęto szwy, a po
kolejnym wykonano wycisk do korony na implancie. Po odkręceniu śruby gojącej, przed
wykonaniem wycisku, stwierdzono wygojone, zdrowe dziąsło wokół wszczepu. Wycisk
silikonowy z transferem, kęsek zwarciowy
i wycisk alginatowy zębów żuchwy przesłano
do laboratorium protetycznego w celu dobrania łącznika i wykonania korony porcelanowej
napalanej na metal (Ryc. 12).
Po tygodniu zdjęto śrubę gojącą i założono
łącznik. Wykonano zdjęcie radiologiczne potwierdzające odpowiednie położenie łącznika
protetycznego w implancie. Łącznik dokręcono z siłą 30 Ncm. Wykonano pomiar stabilności
implantu urządzeniem Periotest M, uzyskując
w 3 próbach powtarzalne wyniki na poziomie
-5,7, potwierdzające bardzo dobrą stabilizację
implantu (Ryc. 11-13). Koronę przymierzono,
skontrolowano w zgryzie i w stosunku do zębów sąsiednich. Koronę zacementowano na
cement karboksylowy modyikowany żywicą
Ultratemp REZ (Ultradent). Cement ten zapewnia optymalną retencję prac na implantach,
jednocześnie pozwalając na łatwe usunięcie
nadmiarów oraz pozwalając na zdjęcie pracy
w razie konieczności w przyszłości (Ryc. 14).
często można zauważyć pomieszanie soli
z krwią spod śluzówki zatoki. Zbyt intensywne podanie płynu może prowadzić do perforacji błony śluzowej zatoki. W takiej sytuacji
należy odstąpić od wprowadzenia wszczepu
i odroczyć zabieg do czasu wygojenia błony
śluzowej zatoki. Alternatywą jest też zmiana
techniki zabiegowej, uzyskanie dostępu do zatoki z dojścia bocznego, odwarstwienie błony
śluzowej dna zatoki, wprowadzenie implantu,
wprowadzenie pod perforację resorbowalnej
membrany kolagenowej i biomateriału.
Wg piśmiennictwa, metoda zamknięta ma ograniczone możliwości, jeśli chodzi
o objętość kości, którą można uzyskać. Inni
twierdzą, że techniki z dojścia przez wyrostek
mogą być używane, gdy wysokość kości wynosi 4 mm, tak jak w prezentowanym przypadku. Torock podaje też wysoką skuteczność
zabiegu na poziomie 97%32.
Prezentowana metoda stanowi punkt wyjścia przy planowaniu zabiegów sinusliftu,
zwłaszcza gdy zabieg nie wymaga znacznego
podniesienia dna zatoki. Ewentualne komplikacje śródzabiegowe można rozwiązać poprzez
rozszerzenie dostępu o okno boczne w trakcie tego samego zabiegu. Mając to jednak na
względzie, należy odpowiednio przygotować
instrumentarium zabiegowe oraz biomateriały.
Niezaprzeczalne zalety prezentowanej
techniki to mała inwazyjność, skrócony czas
Ryc. 10_Wycinki z badania
CBCT wykonanego po
6 miesiącach od zabiegu.
Ryc. 11_Śruba gojąca, proil
dziąsła, transfer wyciskowy
do łyżki otwartej.
Po 4 miesiącach od oddania korony, pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną.
Stwierdzono prawidłowy obraz tkanek miękkich wokół pracy protetycznej i brak jakichkolwiek dolegliwości u pacjentki (Ryc. 16).
Całkowite leczenie trwało 7 miesięcy.
Ryc. 10
_Dyskusja
Mniejsza rozległość i delikatność prezentowanej techniki w porównaniu do metod alternatywnych stanowi jej niezaprzeczalną zaletę.
Jak każda technika chirurgiczna, wymaga odpowiedniego przygotowania operatora. Przy
podawaniu płynu pod dno zatoki ważne jest,
aby robić to stopniowo i z wyczuciem. Podać
kilka mm3, następnie wycofać płyn z zatoki,
aspirując go strzykawką. W tym momencie
Ryc. 11
implants
3_2014
57
Praktyka _ Postępowanie przedprotetyczne
Ryc. 13
Ryc. 12
Ryc. 14a
Ryc. 14b
Ryc. 15a
Ryc. 15b
_autor
Łukasz Zadrożny
– lek. dent., ukończył Wydział
Lekarsko-Dentystyczny oraz
studia doktoranckie w WUM.
Jest wykładowcą w Zakładzie
Propedeutyki i Proilaktyki
Stomatologicznej WUM.
Posiada otwarte przewód
doktorski z zakresu endodoncji
oraz specjalizację z chirurgii
stomatologicznej.
Interesuje się minimalnie
inwazyjnymi procedurami
z zakresu chirurgii
stomatologicznej
i endodontycznej oraz
trójwymiarową endodoncją.
Z autorem można się
skontaktować, pisząc na adres
e-mail: [email protected].
58
implants
3_2014
Ryc. 16
Ryc. 12_Korona na modelu.
Ryc. 13_Łącznik w ustach pacjentki, rtg kontrolne oraz wynik Periotestu M.
Ryc. 14_Cementowanie korony, cement tymczasowy długoczasowy.
Ryc. 15_Efekt bezpośrednio po osadzeniu korony. Bardzo łatwe usuwanie nadmiaru cementu Ultratemp
REZ bez pozostawiania niepożądanych resztek.
Ryc. 16_Stan tkanek miękkich 4 miesiące po oddaniu korony. Widoczne zdrowe dziąsło.
zabiegu, brak obrzęku oraz brak konieczności
użycia osteotomów i młotka32 zamiast których
wykorzystuje się wodę pod odpowiednim ciśnieniem.
Metoda zamknięta podnoszenia dna zatoki szczękowej ma przewagę nad metodą
otwartą w przypadku pacjentów, których tryb
życia wymaga częstych podróży samolotem.
Ryzyko przebywania w kabinie samolotu (podobnie jak nurkowanie) może być przyczyną
wzrostu ciśnienia w zatokach i przyczyną
komplikacji zabiegu otwartej metody sinus
lifting33._
Piśmiennictwo dotępne u wydawcy.