supertalent wyszków 2017 - formularz zgłoszeniowy

SUPERTALENT WYSZKÓW 2017 - FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i nazwisko uczestnika/ uczestników
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................
...........................................................................................................................................................,.......................
Wiek uczestnika/ uczestników
………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................
...................................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy oraz e-mail
……………………………………………………………………………………………………………..……………...................................................
Kategoria prezentacji (proszę zaznaczyć krzyżykiem)

Taniec

Śpiew

Gra na instrumencie

Recytacja

Chóry i zespoły wokalne

Inne
Jakie?..............................................................................................................................
Tytuł prezentacji
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..................
...................................................................................................................................................................................
Czas prezentacji
…………………………………………………………………………………………………………………………….................................................
Wymagania techniczne
…………………………………………………………………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………...................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią regulaminu konkursu „Supertalent Wyszków” 2017.
…………………………………….
Data
1
………………………………………………………..
1
Podpis
W przypadku osoby niepełnoletniej wymagany jest podpis przynajmniej jednego z rodziców lub opiekunów