OF TFI formularz dyspozycji oszczędności przyszłości 1

Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
strona 1 z 2
FORMULARZ DYSPOZYCJI PROGRAM EMERYTALNO-INWESTYCYJNY OSZCZĘDNOŚCI PRZYSZŁOŚCI 1
/
Data złożenia dyspozycji:
/
zmiana alokacji produktowej
1.Typ dyspozycji
zmiana alokacji inwestycji portfela indywidualnego
zmiana umowy – dodanie IKE lub IKZE
nadanie pełnomocnictwa
zmiana alokacji portfela inwestycyjnego
odwołanie pełnomocnctwa
zmiana danych
rozwiązanie umowy
zastaw
Numer umowy:
2.Dane
oszczędzającego
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Kraj urodzenia:
Kraj wydania dokumentu tożsamości:
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
nierezydent
/
/
beneficjent rzeczywisty
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Prefix telefon:
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Status specified US person:
TAK
NIE
PEP1
odmowa podania
1 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Adres zamieszkania
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
potwierdzenia transakcji na adres e-mail
Adres korespondencyjny
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kraj:
Dane pełnomocnika
3.Dane
potwierdzenia transakcji listownie na adres korespondencyjny
Ulica:
Dane przedstawiciela ustawowego
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
/
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
nierezydent
beneficjent rzeczywisty
PEP1
1 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Adres zamieszkania
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kraj:
%
IKE:
4.Zmiana alokacji
produktowej
Nr lokalu:
%
IKZE:
%
PSO:
Procent alokacji może wahać się w przedziale 1% –100%. Suma alokacji wskazanych składników Programu musi wynosić 100%.
Dodanie:
5.Zmiana umowy
IKE
IKZE
%
Alokacja produktowa po dodaniu składnika: IKE:
IKZE:
%
PSO:
%
Procent alokacji może wahać się w przedziale 1% –100%. Suma alokacji wskazanych składników Programu musi wynosić 100%.
6.Zmiana alokacji
inwestycji 2
Open Finance Akcji
%
Open Finance Obligacji
%
Open Finance Aktywnej Alokacji
%
Open Finance Akcji MiŚS
%
Open Finance Pieniężny
%
Open Finance Stabilnego Wzrostu
%
2 Wyłącznie dla Oszczędzających w Portfelu Indywidualnym.
Suma alokacji wskazanych składników Programu musi wynosić 100%.
Oświadczenie o wypowiedzeniu Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Emerytalnego
Rozwiązanie umowy o prowadzenie Programu Emerytalnego „Oszczędności Przyszłości” zawartej w dniu:
7.Rozwiązanie umowy 3
/
Ja, niżej podpisana/ny oświadczam niniejszym, że wypowiadam w całości Umowę o prowadzenie Programu Emerytalnego „Oszczędności Przyszłości”. Ponieważ wypowiedzenie Umowy o prowadzenie Programu Emerytalnego „Oszczędności Przyszłości” powoduje zwrot całości środków zgromadzonych w programie, składam niniejszym
dyspozycję, by środki przelać na poniższy rachunek bankowy. W przypadku, gdy środki zgromadzone na IKE oraz IKZE powinny być przekazane na indywidualne numery
kont, konieczne jest wskazanie odpowiednich rachunków poniżej.
3 W przypadku rozwiązania umowy zwrotowi podlegaja środki zgromadzone na IKE pomniejszone o należny podatek.
Kraj rachunku bankowego:
Numer rachunku
bankowego
Nazwa banku:
Numer rachunku:
Środki zgromadzone
na IKE należy przekazać
na rachunek
/
Kraj rachunku bankowego:
Nazwa banku:
Numer rachunku:
Środki zgromadzone
Kraj rachunku bankowego:
na IKZE należy przekazać
Numer rachunku:
na rachunek
Nazwa banku:
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.
Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
blokada/zastaw zwykły
8.Zastaw/blokada
/
Od:
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
zastaw rejestrowy
/
ustanowienie
wzrost wartości kapitału
Źródło pochodzenia majątku:
odmowa podania
do odwołania
zabezpieczenie przyszłości własnej
ochrona kapitału
krótkoterminowy
umowa o pracę
/
Subfundusz:
wszystko
Charakter stosunków gospodarczych:
9.Ankieta GIIF
odwołanie
/
Do:
Liczba JU:
Cel inwestycyjny:
strona 2 z 2
średnioterminowy
wolny zawód
zabezpieczenie przyszłości bliskich
długoterminowy
emerytura/renta
inny
spadek,darowizna,wygrana
handel antykami, biżuterią, nieruchomościami
działalność gosp. związana z obrotem gotówkowym, np. restauracje, bary, myjnie samochodowe, sklepy całodobowe
handel paliwami, alkoholem, papierosami, złomem, elektroniką użytkową itp.
nie znam
odmawiam podania
Nazwisko:
PESEL:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Data urodzenia:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Kraj wydania dokumentu tożsamości:
Kraj urodzenia:
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
/
Telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Prefix telefon:
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Miejscowość:
OŚWIADCZENIA
1. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące wybranej kategorii jednostki uczestnictwa funduszu/subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie („KII”) oraz prospekt informacyjny
funduszu, którego dotyczy KII („Fundusz”), znajdujące się na stronie www.opentfi.pl lub w siedzibie Funduszu.
2. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
a) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 00-208
Warszawa,
b) dane osobowe zbierane są w celu: spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia
27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. Nr 146, poz. 1546 z późn. zm.), realizacji umowy
o uczestnictwo w Funduszu, wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
c) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
d) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art. 69 ustawy o funduszach inwestycyjnych.
3. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku pojawienia się lub zmiany danych beneficjenta
rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276 z późn. zm.) dla transakcji zawieranych przeze mnie.
4. Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego.
5. Historyczne wyniki inwestycyjne funduszu nie stanowią gwarancji osiągnięcia podobnych wyników inwestycyjnych w przyszłości.
6. Uczestnik funduszu musi liczyć się z możliwością utraty przynajmniej części wpłaconych środków.
7. Działalność Towarzystwa podlega nadzorowi Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego.
8. Wyrażam dobrowolną zgodę TAK NIE na udostępnianie moich danych kontaktowych (imię, nazwisko, nr
telefonu, adres e-mail), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, następującym podmiotom: Getin Noble Bank SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa
33, Open Finance SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, oraz Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń
Życie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33 w celach marketingowych.
9. Oświadczenie dotyczące rezydencji podatkowej w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej (USA) jest związane z wdrażaniem ustawodawstwa FATCA. Obywatel USA jest traktowany jako rezydent USA dla celów podatkowych nawet w przypadku, gdy posiadacz rachunku jest rezydentem innego państwa dla celów podatkowych.
Odpowiedź tak należy zaznaczyć w szczególności gdy osoba:
a) posiada obywatelstwo USA i nie zrzekła się go, lub
b) otrzymała zieloną kartę, lub
/
/
Kraj zamieszkania:
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Ulica:
usługi doradcze,
spółki z siedzibą w rajach podatkowych
kantory wymiany walut, lombardy
Imię:
Adres
działalność gospodarcza
inne (jakie?):
Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą w sektorze podwyższonego ryzyka:
Dane beneficjenta
rzeczywistego
inny
Status specified US person:
Nr domu:
Nr lokalu:
TAK
NIE
Kod pocztowy:
odmowa podania
–
Kraj:
c) przebywała na terytorium USA dłużej niż 183 dni w ciągu ostatnich trzech lat podatkowych, liczonych jako
wszystkie dni w bieżącym roku (co najmniej 31 dni), 1/3 dni w poprzednim roku i 1/6 dni dwa lata wstecz.
Informacje na temat statusu rezydencji podatkowej USA znajdują się na: www.irs.gov. W razie wątpliwości
należy zasięgnąć porady doradcy podatkowego.
Podanie powyższej informacji (w tym numeru TIN – jeśli dotyczy) jest dobrowolne. Jeżeli Pan/Pani nie wyraża
zgody na ich podanie i przetwarzanie, proszę zaznaczyć opcję ODMOWA PODANIA. Wybór opcji TAK lub NIE
traktowany jest jako zgoda na podanie tych informacji. Udzielona zgoda może być wycofana w każdym czasie.
Wszelkie zmiany statusu rezydencji podatkowej w USA wymagają niezwłocznego zgłoszenia.
Potwierdzenie statusu rezydenta USA dla celów podatkowych lub odmowa złożenia oświadczenia w tym przedmiocie może spowodować raportowanie danych Uczestnika do urzędu skarbowego lub/i konieczność wystąpienia o dodatkowe informacje.
ZASADY SKŁADANIA ORAZ ROZPATRYWANIA REKLAMACJI KIEROWANYCH DO TOWARZYSTWA
1. Reklamacja może zostać złożona:
a) w formie pisemnej – osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem posłańca,
b) przesyłką pocztową na adres: Open Finance TFI S.A., ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, z dopiskiem
„reklamacja”,
c) ustnie: za pośrednictwem telefonu: 22 288 89 00 lub do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa,
d) za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub faksu: 22 276 25 89.
2. Reklamacje powinny być zgłaszane niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistniałej okoliczności budzącej
zastrzeżenia.
3. Odpowiedź na Reklamacje zostanie udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od daty
otrzymania Reklamacji, chyba że Reklamacja dotyczy szczególnie skomplikowanego przypadku, przy czym termin rozpatrzenia takiej Reklamacji nie może przekroczyć 60 dni. Jednocześnie Towarzystwo wyjaśnia przyczyny
opóźnienia, wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określa przewidywany termin udzielenia rozpatrzenia Reklamacji i udzielenia odpowiedzi.
4. Klient jest informowany pisemnie o sposobie rozstrzygnięcia Reklamacji.
5. W każdym czasie Klientowi przysługuje prawo odwołania się od stanowiska Towarzystwa w sprawie danej Reklamacji.
6. W przypadku nie uwzględnienia roszczeń wynikających Reklamacji, Klient może wystąpić:
a) z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
b) wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.
7. Szczegółowe informacje w zakresie przyjmowania i rozpatrywania Reklamacji znajdują się w „Regulaminie rozpatrywania reklamacji kierowanych do Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.”, która jest
dostępna na stronie internetowej Towarzystwa www.opentfi.pl
8. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
PODPIS UCZESTNIKA / PEŁNOMOCNIKA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / OSOBY UPRAWNIONEJ
PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA POK
PESEL / IDENTYFIKATOR PRACOWNIKA POK
PIECZĘĆ DYSTRYBUTORA
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.