OF TFI formularz dyspozycji uczestnik instytucjonalny OP 2

Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
strona 1 z 3
FORMULARZ DYSPOZYCJI – UCZESTNIK INSTYTUCJONALNY
/
Data złożenia dyspozycji:
1.Zlecenie
zamiana
2.Subfundusze
Akcji
OPEN FINANCE FIO / OP 2
/
udzielenie pełnomocnictwa
Akcji Małych i Średnich Spółek
odwołanie pełnomocnictwa
Stabilnego Wzrostu
zmiana danych
Obligacji
nierezydent
Numer rejestru:
3.Dane uczestnika
zastaw/blokada
Aktywnej Alokacji
transfer
Pieniężny
REGON:
Nazwa firmy:
NIP:
Kraj siedziby:
KRS:
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Prefix telefon:
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
TAK
NIE
Oświadczam, że podmiot przeze mnie reprezentowany jest podatnikiem USA:
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań.
W przypadku zaznaczenia opcji NIE proszę wybrać typ instytucji (status FATCA) klienta instytucjonalnego z poniższej listy.
Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską), numer TIN:
Raportująca / Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodna z FATCA), numer GIIN:
Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA).
Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit).
Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA).
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach.
Typ instytucji FATCA
Oświadczenie
o statusie FATCA
beneficjenta
rzeczywistego
W przypadku
oznaczenia opcji
Podmiot niefinansowy
z siedzibą poza
USA o pasywnych
dochodach.
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Kraj urodzenia:
Kraj wydania dokumentu tożsamości:
/
Telefon:
Kraj wydania certyfikatu rezydencji:
Prefix telefon:
Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej:
Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej:
TAK
NIE
Ulica:
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań.
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Adres siedziby
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
Oświadczam, że beneficjent rzeczywisty jest podatnikiem USA:
Adres
/
Nr lokalu:
Kraj:
Adres e-mail:
potwierdzenia transakcji na adres e-mail
Adres korespondencyjny
Nr domu:
Miejscowość:
reprezentant
4.Dane osoby
składającej
zlecenie (1)
potwierdzenia transakcji listownie na adres korespondencyjny
Ulica:
Nr lokalu:
Kraj:
pełnomocnik
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
Kraj zamieszkania:
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
/
nierezydent
/
beneficjent rzeczywisty
/
PEP1,2
1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP.
2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Adres zamieszkania
Nr domu:
Miejscowość:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny
Ulica:
Miejscowość:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kraj:
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.
Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
reprezentant
4.Dane osoby
składającej
zlecenie (2)
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
strona 2 z 3
pełnomocnik
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
/
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
nierezydent
beneficjent rzeczywisty
PEP1,2
1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP.
2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Adres zamieszkania
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny
Ulica:
Nr domu:
Kraj:
do nowego rejestru
5.Pełnomocnictwo
do uczestnika
do rejestru wskazanego w pkt 3
/
czasowe, na okres od:
6.Dane pełnomocnika
Nr lokalu:
Miejscowość:
/
do funduszu (wszystkie rejestry)
/
do
/
Imię:
PESEL:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Rodzaj dokumentu tożsamości:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu tożsamości:
/
/
Kraj zamieszkania:
/
Data wydania dokumentu tożsamości:
/
1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP.
2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
Ulica:
Adres zamieszkania
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
–
Kod pocztowy:
–
Kraj:
Adres e-mail:
Adres korespondencyjny
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kraj:
Kraj rachunku bankowego:
Nazwa banku:
7.Numer rachunku
bankowego
Numer rachunku:
Fundusz/subfundusz źródłowy:
Kwota:
8.Zamiana
Fundusz/subfundusz docelowy:
Liczba JU:
,
Wartość zniżki:
blokada/zastaw zwykły
9.Zastaw/blokada
/
od
PLN
,
wszystkie JU
%
zastaw rejestrowy
/
do
ustanowienie
odwołanie Liczba JU:
/
/
wszystkie JU
do odwołania
Subfundusz:
Data nabycia:
numer rejestru subfundusz źródłowy:
10. Transfer
Liczba JU:
Rachunki nabyć
subfunduszy
/
wszystkie JU
/
,
Kwota:
numer rejestru subfundusz docelowy:
PLN
spadkowy
Open Finance Pieniężny
47 1140 1010 0000 5409 4700 2002
Open Finance Akcji
42 1140 1010 0000 5409 4700 5002
Open Finance Obligacji
13 1140 1010 0000 5409 4700 3002
Open Finance Akcji MiŚS
08 1140 1010 0000 5409 4700 6002
Open Finance Stabilnego Wzrostu
76 1140 1010 0000 5409 4700 4002
Open Finance Aktywnej Alokacji
71 1140 1010 0000 5409 4700 7002
OŚWIADCZENIA
1. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące wybranej kategorii jednostki uczestnictwa funduszu/subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie („KII”) oraz prospekt informacyjny
funduszu, którego dotyczy KII („Fundusz”), znajdujące się na stronie www.opentfi.pl lub w siedzibie Funduszu.
2. W przypadku, gdy dyspozycja dotyczy otwarcia wspólnego rejestru małżeńskiego oświadczamy, iż w chwili
otwarcia Wspólnego Rejestru Małżeńskiego istnieje między nami wspólność majątkowa małżeńska oraz iż
akceptujemy ogólne warunki prowadzenia wspólnych rejestrów małżeńskich opisane w prospekcie informacyjnym Funduszu.
3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że:
a) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 00-208
Warszawa,
b) dane osobowe zbierane są w celu: spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia
27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. Nr 146, poz. 1546 z późn. zm.), realizacji umowy
o uczestnictwo w Funduszu, wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
c) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
d) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art. 69 ustawy o funduszach inwestycyjnych.
4. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku pojawienia się lub zmiany danych beneficjenta
rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276 z późn. zm.) dla transakcji zawieranych przeze mnie.
5. Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego.
6. Historyczne wyniki inwestycyjne funduszu nie stanowią gwarancji osiągnięcia podobnych wyników inwestycyjnych w przyszłości.
7. Uczestnik funduszu musi liczyć się z możliwością utraty przynajmniej części wpłaconych środków.
8. Działalność Towarzystwa podlega nadzorowi Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego.
9. Wyrażam dobrowolną zgodę TAK
NIE na udostępnianie moich danych kontaktowych (imię, nazwisko, nr telefonu, adres e-mail), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, następującym podmiotom: Getin Noble Bank SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa
33, Open Finance SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33,oraz Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń
Życie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33 w celach marketingowych.
10.Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang.
Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden
z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania
innego obywatelstwa) 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona
Karta) 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie
łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu
w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że:
a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu,
c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu).
ZASADY SKŁADANIA ORAZ ROZPATRYWANIA REKLAMACJI KIEROWANYCH DO TOWARZYSTWA
1. Reklamacja może zostać złożona:
a) w formie pisemnej – osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem posłańca,
b) przesyłką pocztową na adres: Open Finance TFI S.A., ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, z dopiskiem
„reklamacja”,
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.
Open Finance TFI SA
Przyokopowa 33
01-208 Warszawa
www.opentfi.pl
infolinia +48 22 320 47 88
c) ustnie: za pośrednictwem telefonu: 22 288 89 00 lub do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa,
d) za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub faksu: 22 276 25 89.
2. Reklamacje powinny być zgłaszane niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistniałej okoliczności budzącej
zastrzeżenia.
3. Odpowiedź na Reklamacje zostanie udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od daty
otrzymania Reklamacji, chyba że Reklamacja dotyczy szczególnie skomplikowanego przypadku, przy czym termin rozpatrzenia takiej Reklamacji nie może przekroczyć 60 dni. Jednocześnie Towarzystwo wyjaśnia przyczyny
opóźnienia, wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określa przewidywany termin udzielenia rozpatrzenia Reklamacji i udzielenia odpowiedzi.
4. Klient jest informowany pisemnie o sposobie rozstrzygnięcia Reklamacji.
5. W każdym czasie Klientowi przysługuje prawo odwołania się od stanowiska Towarzystwa w sprawie danej Reklamacji.
6. W przypadku nie uwzględnienia roszczeń wynikających Reklamacji, Klient może wystąpić:
a) z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego,
b) wystąpić z powództwem do sądu powszechnego.
7. Szczegółowe informacje w zakresie przyjmowania i rozpatrywania Reklamacji znajdują się w „Regulaminie rozpatrywania reklamacji kierowanych do Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.”, która jest
dostępna na stronie internetowej Towarzystwa www.opentfi.pl
8. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
strona 3 z 3
4.
5.
DEFINICJE
1. Podatnik USA (będący Szczególną Osobą Amerykańską).
To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie nie należy do jednej z poniższych kategorii:
a) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem,
b) bank,
c) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA,
d) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA,
e) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA,
f) dealer papierów wartościowych lub broker,
g) fundusz typu trust.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty.
a) Spółka posiadająca siedzibę w USA i nienotowana na giełdzie papierów wartościowych w USA.
2. Podatnik USA (nie będący Szczególną Osobą Amerykańską).
To podmiot, który posiada siedzibę w USA i jednocześnie należy do jednej z poniższych kategorii:
a) podmiot notowany na rynku giełdowym lub podmiot powiązany z takim podmiotem,
b) bank,
c) organizacja zwolnioną z podatku na podstawie przepisów USA,
d) podmiot należący do administracji federalnej lub stanowej USA,
e) spółka inwestycyjna w rozumieniu przepisów USA,
f) dealer papierów wartościowych lub broker,
g) fundusz typu trust.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty.
a) Amerykański Bank,
b) Amerykański Fundusz inwestycyjny,
c) Amerykański dealer papierów wartościowych lub broker,
d) Spółka notowana na giełdzie w USA,
e) Amerykańska fundacja lub stowarzyszenie.
3. Raportująca / Uczestnicząca Instytucja Finansowa (zgodna z FATCA).
Polska lub zagraniczna (ale inna niż amerykańska) instytucja finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń
oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski, fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność
w zakresie przechowywania aktywów) zarejestrowane na portalu Internal Revenue Service (urząd podatkowy
USA – w skrócie „IRS”).
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty.
Zarejestrowany na portalu IRS (posiadający numer GIIN):
a) Bank z siedzibą poza USA,
6.
7.
8.
b) Fundusz inwestycyjny z siedzibą poza USA,
c) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych z siedzibą poza USA,
d) Dom maklerski z siedzibą poza USA,
e) Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
Wyłączona Instytucja Finansowa (niezgodna z FATCA).
Instytucja Finansowa (tj. m.in. bank, zakład ubezpieczeń oferujący produkty inwestycyjne, dom maklerski,
fundusz inwestycyjny czy podmiot prowadzący działalność w zakresie przechowywania aktywów), która nie
została zwolniona z obowiązków wynikających z FATCA i niezarejestrowana na portalu Internal Revenue Service
(instytucja niezgodna z FATCA).
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty.
Niezarejestrowany na portalu IRS (nieposiadający numeru GIIN):
a) Bank z siedzibą poza USA,
b) Fundusz inwestycyjny z siedzibą poza USA,
c) Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych z siedzibą poza USA,
d) Dom maklerski z siedzibą poza USA,
e) Zakład ubezpieczeń z siedzibą poza USA.
Zwolniony Uprawniony Odbiorca (podmiot non profit).
Do kategorii zaliczane są następujące podmioty wykonujące działalność o charakterze niekomercyjnym:
a) rządy państw oraz podległe im jednostki organizacyjne a także jednostki samorządu terytorialnego, oraz
należące do rządów i samorządów w całości agencje i inne jednostki sektora finansów publicznych,
b) organizacje międzynarodowe oraz agencje i inne jednostki organizacyjne w całości należące do tych organizacji,
c) banki centralne.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
a) Skarb Państwa,
b) Gmina, powiat, województwo,
c) Publiczne szkoły, szpitale i publiczne (będące w całości własnością Skarbu Państwa lub jednostki samorządu
terytorialnego),
d) OFE, IKE, IKZE.
Współpracująca (nieraportująca) Instytucja Finansowa (zwolniona z FATCA).
Grupa instytucji finansowych zwolnionych z obowiązków wynikających z FATCA i nie posiadających obowiązku
rejestracji na portalu Internal Revenue Service, obejmująca w szczególności małe, lokalne instytucje finansowe
(działające w formie banków spółdzielczych lub SKOK) oraz fundusze emerytalne.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
a) Bank spółdzielczy,
b) SKOK,
c) Emitent kart kredytowych (np. Visa lub MasterCard).
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o aktywnych dochodach.
Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową, które
spełniają jedną z poniższych przesłanek:
a) 1) ponad 50% dochodów brutto tych podmiotów w poprzednim roku kalendarzowym miało charakter
aktywny (tj. inny niż dochody o charakterze inwestycyjnym takie jak odsetki, dywidendy, przychody ze sprzedaży papierów wartościowych, z instrumentów pochodnych, z funduszy inwestycyjnych etc.) oraz ponad
50% aktywów posiadanych przez te podmioty w poprzednim roku kalendarzowym stanowiły aktywa, które
generują przychód aktywny,
b) 2) podmiot jest notowany na rynku giełdowym lub jest powiązany w rozumieniu FATCA z takim podmiotem,
c) 3) podmioty wykonujące działalność charytatywną, zwolnione w kraju swojej siedziby z opodatkowania.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty:
a) Spółka notowana na giełdzie w Polsce lub w innym państwie,
b) Spółka prowadząca działalność gospodarczą w zakresie produkcji lub świadczenia usług.
Podmiot niefinansowy z siedzibą poza USA o pasywnych dochodach.
Podmioty posiadające siedzibę w Polsce lub innym kraju poza USA, niebędące instytucją finansową i niezaliczające się do żadnej z ww. kategorii (statusów) FATCA.
Wskazane obok warunki spełniają m.in. następujące podmioty.
a) Spółka działająca na zasadach holdingu, która jest właścicielem instytucji finansowych,
b) Spółka, która istnieje dłużej niż 24 miesiące i nie prowadzi działalności gospodarczej.
PODPIS UCZESTNIKA / PEŁNOMOCNIKA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / OSOBY UPRAWNIONEJ
PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA POK
PESEL / IDENTYFIKATOR PRACOWNIKA POK
PIECZĘĆ DYSTRYBUTORA
Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.