1. Organizator Nazwa/Imię i nazwisko Adres telefon, e

Załącznik
do Zasad przyznawania patronatu honorowego lub uczestnictwa
Dyrektora Urzędu Statystycznego w Kielcach w komitecie honorowym
WNIOSEK
o udzielenie patronatu honorowego lub członkostwo
Dyrektora Urzędu Statystycznego w Kielcach w komitecie honorowym
1. Organizator
Nazwa/Imię i nazwisko
Adres
telefon, e-mail
2. Osoba odpowiedzialna za kontakt z Urzędem Statystycznym w Kielcach
Imię i nazwisko
telefon
e-mail
3. Wniosek o:
� honorowy patronat
� członkostwo w komitecie honorowym
� przewodniczenie komitetowi honorowemu
4. Nazwa przedsięwzięcia:
5. Miejsce i termin przedsięwzięcia:
6. Zasięg przedsięwzięcia:
� międzynarodowy
� ogólnopolski
� wojewódzki
7. Cel przedsięwzięcia:
8. Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników?
9. Źródła finansowania:
10. Czy udział w przedsięwzięciu jego uczestników jest odpłatny?
� tak
� nie
(koszt:
)
11. Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?
� tak
� nie
12. Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:
13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?
� tak (należy podać informację kiedy się odbyło poprzednie)
� nie
14. Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji?
� tak (należy wymienić te instytucje)
� nie
15. Lista honorowych patronów lub członków honorowego komitetu:
16. Uzasadnienie wniosku:
17. Załączniki:
� program przedsięwzięcia,
� regulamin przedsięwzięcia,
� inne (należy wymienić jakie)
Akceptujemy Zasady przyznawania patronatu honorowego lub uczestnictwa Dyrektora
Urzędu Statystycznego w Kielcach w komitecie honorowym
/miejscowość i data/
/podpis wnioskodawcy i pieczęć/