zwiqzku z zakresem dzialah i kompetencji samorzqdu pielggniarek

Zalqcznik do Re g u lami n u
ptzyznawania patronatu honorowego
Przewodniczqcej DORPiP lub DolnoSlqskiej Okrggowej Rady Pielgghiarek i poio2nych we Wroclawiu.
(lmiq, nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
(Adres)
(Tel. /Fax).
(E-mail)
Przewodniczqca
Dol no6lqskiej Okrggowej Rady
Pielqgniarek i PoNo2nych
ul. Powstaric6w Slqskich 50
53-333 Wroclaw
WNIOSEK
O OBJECIE PATRONATEM HONOROWYM PRZEZ PRZEWODNICZA DORPIP
LUB
DOLNOSLASKA OKREGOWA RADE PIELEGNIAREK I POLOzNYCH
Wniosek o*:
F Patronat honorowy Przewodniczqcej DORpip
Patronat honorowy Dolno6lqskiej Okrqgowej Rady Pielqgniarek i Potoznych,
)
1) Petna
nazwa wydarzenia lub przedsigwziqcia:
2)
Cel wydarzenia lub przedsiqwziqcia:
3)
Data rozpoczecia, miejsce orazczas tnarania wydarzenia lub przedsiqwziqcia:
4) Opis planowanego wydarzenia lub przedsiqwzigcia oraz
zwiqzku
z
i poloznych:
5)
6)
zakresem dzialah
i
uzasadnienie
kompetencji samorzqdu pielggniarek
Informacja o organizatorze oraz o osobach odpowiedzialnych za zarzqdzanie
przedsiqwzigciem (dane kontaktowe):
|
nn
i pa rtn e rzy illub wsp oto rg a nizatorzy p rzed
s
i
gwzi gcia
:
Zalqcznik d o Reg u lam n u
przyznawania patronatu honorowego
Przewodniczqcej DORPiP lub DolnoSlqskiej Okrggowej Rady Pielggniarek i Poio2nych we Wroclawiu.
i
7)
Patroni medialni:
8)
Dzialania promocyjne zwiqzane z organizaqq_wydarzenia lub przedsigwzigcia:
9)
Przewidywana liczba uczestnik6w orazzaproszonych gosci:
10)
Zasiqg wydarzenia lub przedsigwzigcia:*
!tvtiqOzynarodowy !Ogolnopolski
11)
!Regionalny
!Lokalny
Czy udziaN uczestnik6w w wydarzeniu lub przedsigwzigciu jest odplatny*:
E tak (koszt uczestnictwa...... . .,...) n
12)Czy wnioskodawca planuje osiqgnigcie zysku finansowego
lub przedsigwzigcia*:
I rar
I
ruie
z wydarzenia
ruie
13)Czy wydarzenie lub przedsiqwziqcie ma charakter cykliczny*:
E rar
14)
!
ruie
JeSli tak, czy byto juz obejmowane patronatem Przewodniczqcej DORPiP lub
Dolno6lqskiej Okrqgowej Rady Pielqgniarek i poloznych*:
! rat
15) Inne informacje:
I
trtie
16)Wymagane zalqczniki do wniosku o objgcie patronatem honorowym przez
Przewodniczqcq DoRPiP lub Dolnoslqskq okrqgowq Radg pielqgniarek
i Potoznych
a. szczeg6lowy program wydarzenia.
b. lista patronow, patron6w medialnych,
czlonk6w komitet6w honorowych
lub organizacyjnych otaz lista innych os6b prawnych i fizycznych,
ktorych nazwy (nazwiska) lub loga bedE publikowane w zwiqzku
z przedsiqwziqciem.
c. komunikat prasowy dotyczqcy wydarzenia lub przedsigwziqcia
wraz
z elementami graficznymi do zamieszczenia na stronie internetowej.
(Data imiejsce)
WNaSciwe podkreSli6.
(Podpis wnioskodawcy)