Proszę o sporządzenie wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji

FORMULARZ
F-IN-4.2.4-02/01
Wniosek o sporządzenie wyciągu / odpisu /
kopii dokumentacji medycznej
Wydanie II
z dnia 31.10.2011 r.
Strona: 1 z 1
Proszę o sporządzenie wyciągu / odpisu / kopii* dokumentacji medycznej w zakresie:
............................................................................................., z pobytu w Specjalistycznym Szpitalu
nazwa dokumentu
im. dra Alfreda Sokołowskiego w Wałbrzychu w okresie: od ………....…… do ……….……………
w ………………………………………………………………………………………………………………
nazwa oddziału
Dane wnioskodawcy:
**Dane osoby, której dokumentacja dotyczy:
…………………………………………..............
……………………………………………………………..
imię i nazwisko / instytucja
imię i nazwisko
……………………………………………………
……………………………………………………………..
adres (zamieszkania/zameldowania)
adres (zamieszkania/zameldowania)
……………………………………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………
……………………………………………………………..
Nr i seria dowodu osobistego / Regon
Pesel
………………………………………………………….
data
………………………………………………..…………..
……………………….………………………….
……………………………………………..……………
podpis
podpis
data
Powyższe dane osobowe potwierdzam: ...................................................
podpis pracownika archiwum
................
data
Osoba odbierająca wyciąg/odpis/kopię* (właściwe zakreślić):
1. pacjent, 2. osoba upoważniona, 3. przedstawiciel ustawowy (rodzic), 4. opiekun prawny,
5. instytucja/podmiot leczniczy
Potwierdzam odbiór wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji medycznej:
...............................................................
Podpis pacjenta lub innej osoby uprawnionej
Potwierdzam wypożyczenie zdjęć RTG
.....................................................................................
Podpis pacjenta lub innej osoby uprawnionej
* niepotrzebne skreślić
** wypełnia się w przypadku, gdy dokumentacja medyczna dotyczy innej osoby niż wnioskodawca
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom
nieupoważnionym bez pisemnego zezwolenia Dyrektora lub Pełnomocnika Dyrektora ds. Zarządzania Jakością jest zabronione.