wniosek

WNIOSEK
O ZMIANĘ CYKLU ROZLICZENIOWEGO
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Klient
Klient2
imię (lub nazwa firmy)
imię (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
nazwisko (lub nazwa firmy)
adres zameldowania (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu
adres zameldowania (lub siedziba firmy) – ulica, nr domu
kod pocztowy
kod pocztowy
telefon
miejscowość
e-mail
telefon
KRS4
REGON4
lub
PESEL
miejscowość
dokument tożsamości3
NIP
e-mail
KRS4
PESEL
REGON4
lub
dokument tożsamości3
NIP
Adres punktu poboru energii elektrycznej
ulica, numer domu
kod pocztowy
Numer licznika
Data i wskazanie licznika na dzień złożenia wniosku
miejscowość
Partner handlowy
Numer lokalu
Wskazania licznika I:
(taryfa całodobowa/dzienna)
kWh
Wskazania licznika II:
(taryfa nocna**)
kWh
kW
Wskazanie poboru mocy
(jeżeli występuje)
Wnioskuję o zmianę cyklu rozliczeniowego na*1:
1 miesięczny,
6 miesięczny,
12 miesięczny
- od daty i wskazania podanego na dzień złożenia wniosku
Wniosek stanowi podstawę do zawarcia Kompleksowej Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej i Świadczenia Usług Dystrybucji.
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . KLIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . KLIENT2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wyrażam zgodę1) na kierowanie przez RWE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.rwe.pl, zarówno w okresie obowiązywania Umowy, jak i po jej wygaśnięciu, za pośrednictwem e-BOK (elektronicznego Biura Obsługi Klientów) lub na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu, informacji handlowych lub materiałów reklamowych:
– drogą elektroniczną,
– telefonicznie, w tym także z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących.
Wyrażam zgodę1) na przetwarzanie przez RWE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.rwe.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie
obowiązywania Umowy jak i po jej wygaśnięciu, w celach marketingu produktów i usług podmiotów współpracujących z RWE Polska S.A., w szczególności usług finansowych, bankowych, ubezpieczeniowych
i związanych z monitoringiem i modernizacją sieci elektroenergetycznej, Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
Wyrażam zgodę1) na przetwarzanie przez RWE Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (00-347), ul. Wybrzeże Kościuszkowskie 41, adres www.rwe.pl podanych przeze mnie danych osobowych, zarówno w okresie
obowiązywania Umowy jak i po jej wygaśnięciu, w celach prowadzenia badań i analiz dotyczących zwiększenia jakości obsługi Klienta RWE Polska S.A., Klientowi przysługuje prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . KLIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA. . . . . . . . . . . . . KLIENT2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 08.07.2015 r.
Adres do korespondencji:
RWE Polska S.A.
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
Adnotacje RWE Polska S.A. – dane wprowadzone do systemu
data
przez:
imię i nazwisko
T +48 (22) 821 46 46 dla domu
T +48 (22) 821 46 40 dla firm
F +48 (22) 821 46 47
+48 (22) 821 46 40
E [email protected] dla domu
E [email protected] dla firm
Iwww.rwe.pl
e-bok.rwepolska.pl
1 prosimy zakreślić właściwe, 2 prosimy wypełnić, gdy umowę podpisały dwie osoby, 3 dotyczy cudzoziemców, 4 dotyczy tylko przedsiębiorców,
*Rozliczenia w grupie taryfowej C odbywają się wyłączenie w 1-miesięcznym cyklu rozliczeniowym, **prosimy wpisać tylko w przypadku licznika dwutaryfowego.