Algorytmy leczenia cukrzycy - Czwartkowe Obiady u Diabetyków

Algorytmy leczenia cukrzycy - Czwartkowe Obiady u Diabetyków

Algorytmy leczenia cukrzycy
Irina Kowalska
Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób
Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w
Białymstoku
Etiologiczny podział cukrzycy (1997)
I. Cukrzyca typu 1
A) Wywołana czynnikiem immunologicznym
B) Idiopatyczna
II. Cukrzyca typu 2
III. Inne specyficzne typy cukrzycy
A. Genetyczne zaburzenia funkcji komórek β trzustki
B. Genetyczne zaburzenia działania insuliny
C. Choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki
D. Endokrynopatie
E. Cukrzyca wywołana lekami lub/i chemikaliami
F. Infekcje
G. Rzadkie formy cukrzycy spowodowanej reakcją immunologiczną
H. Inne zespoły genetyczne czasami związane z cukrzycą
IV. Cukrzyca ciężarnych (GDM)
Report of the Expert Committee on the Diagnosis
and Classification of Diabetes Mellitus 1997
Typ 1 cukrzycy
1. Bezwzględny niedobór insuliny w wyniku zniszczenia komórek β
2. Obecność markerów immunologicznych
3. Kliniczna insulinozależność
4. Wczesny początek choroby: 1-2 dekada
5. Typowo bez otyłości
6. Gwałtowny początek, krótki wywiad
7. Nasilone objawy polidypsji, poliurii, utraty masy ciała
8. Skłonność do ketoacidozy
9. Częstsze występowanie niektórych alleli HLA
Cukrzyca- ostre objawy hiperglikemii
Pragnienie
Polidypsja
Poliuria
Utrata masy ciała
Ogólne osłabienie
Cukrzyca typu 1- choroba śmiertelna przed
erą insuliny
Typ 2 cukrzycy
1. Współistnienie insulinooporności i względnego deficytu insuliny.
2. Kliniczna insulinoniezależność.
3. Początek w wieku średnim lub późnym
4. Bardzo często towarzysząca otyłość
5. Objawy kliniczne umiarkowane lub nieobecne.
6. Ketoacidoza może wystąpić.
7. Nieobecność markerów immunologicznych
8. Brak związku z HLA.
CUKRZYCA
Ostre
powikłania
Przewlekłe powikłania
mikroangiopatia cukrzycowa
makroangiopatia cukrzycowa
Powikłania cukrzycy
Mikroangiopatia
Makroangiopatia
Przewlekłe powikłania
cukrzycy
• mikroangiopatia cukrzycowa
- nefropatia
- retinopatia
• neuropatia
- neuropatia czuciowo-ruchowa
- neuropatia autonomiczna
• makroangiopatia cukrzycowa
- naczynia wieńcowe, mózgowe, obwodowe
Leonard Thompson, insulinoterapia w 1922 r
Cukrzyca typu 1 – bezwzględny niedobór insuliny, w wyniku
autoimmunologicznej destrukcji komórek β trzustki u osób
genetycznie predysponowanych
Cele leczenia cukrzycy
Dążymy do podawania insuliny w sposób jak najbardziej
zbliżony do jej fizjologicznej sekrecji, mając na celu
uzyskanie optymalnego poziomu wyrównania
metabolicznego i zapobieżenie rozwoju przewlekłych i
ostrych powikłań cukrzycy (w tym hipoglikemii).
Leczenie cukrzycy typu 1
• Leczenie niefarmakologiczne
dieta cukrzycowa
wysiłek fizyczny
edukacja
• Leczenie farmakologiczne
insulinoterapia
Leczenie cukrzycy typu 1 - dieta
Indeks glikemiczny
Zawartość węglowodanów w diecie
Aktualne wyrównanie metaboliczne cukrzycy
Nawyki żywieniowe odnośnie liczby posiłków
Indeks glikemiczny- definicja pojęcia
Indeks Glikemiczny - IG – wyraża wzrost glikemii pod wpływem 50 g określonych
produktów spożywczych w porównaniu ze wzrostem stężenia glukozy we krwi po
spożyciu 50 g glukozy indeks glukozy = 100
Indeks glikemiczny- potencjalne znaczenie
•
Produkty spożywcze zawierające węglowodany różnią się między sobą
przyswajalnością i tempem wchłaniania, a w konsekwencji tym jak szybko po
ich spożyciu rośnie we krwi poziom cukru (glukozy).
•
Indeks glikemiczny jest parametrem, który o tych różnicach informuje.
Opisuje on skutki, jakie na nasz organizm wywiera spożycie określonego typu
węglowodanów. Im wyższy IG danego produktu, tym szybciej po ich spożyciu
rośnie poziom cukru we krwi
Indeks glikemiczny- lista pokarmów
IG<50
IG 51-70
IG>70
brokuły
kukurydza gotowana
kasza manna
brukselka
chleb żytni
groszek konserwowy
buraki czerwone
pełnoziarnisty
chleb żytnio-pszenny
fasola biała
kalafior
kapusta
ogórki
pomidory
oliwki
chleb Graham
ziemniaki „na parze”
ziemniaki w łupinach
makaron „aldente”
ryż niełuskany
orzechy, migdały
marcepan
chleb sojowy
pumpernikiel
awokado
czekolada
bakłażan
frytki
chleb pszenny
mąka
ziemniaki rozgotowane
chleb biały
chleb tostowy
makaron rozgotowany
ryż łuskany
czekoladki „Michałki”
karmelki
Dieta o niskim GI w leczeniu cukrzycymetaanaliza randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych
Dieta o niskim IG- redukcja HbA1c o 0.43%
Brand-Miller et al. Diabetes Care 2003
Węglowodany- rekomendacje dietetyczne
głównych towarzystw diabetologicznych
ADA
EASD,
CDA
AACE
Diabetes UK
Węglowodany: 40-65% kalorii
Białka:
10-20% kalorii
Tłuszcze:
30-35% kalorii
Joslin
40%
30%
30%
PTD
45-50%
15-10%
30-35%
Przykład prawidłowego rozkładu kaloryczności
posiłków – dieta oparta na 5 posiłkach
•
•
•
•
•
I śniadanie:
II śniadanie:
Obiad:
Podwieczorek:
Kolacja:
25%
10%
25-30%
10-15%
25%
Zalecajmy równomierny rozkład posiłków i kalorii
pochodzących z węglowodanów.
Unikajmy jednego posiłku zdecydowanie dominującego
objętościowo.
Leczenie cukrzycy typu 1
• Leczenie niefarmakologiczne
dieta cukrzycowa
wysiłek fizyczny
edukacja
• Leczenie farmakologiczne
insulinoterapia
Leczenie cukrzycy typu 1 – aktywność fizyczna
• zwiększa wrażliwość na insulinę
• umożliwia zmniejszenie dawki dobowej insuliny
o 20-30%
• korzystnie wpływa na ciśnienie tętnicze i profil
lipidowy
Leczenie cukrzycy typu 1 – aktywność fizyczna
WAŻNE!
Podczas wysiłku fizycznego glukoza jest
wykorzystywana przez mięsień szkieletowy
bez udziału insuliny
Znaczenie kliniczne!!!
Leczenie cukrzycy typu 1 – aktywność fizyczna
systematyczne ćwiczenia fizyczne
-energiczne chodzenie przez 30 min dziennie
-pływanie przez 1 godzinę 3 razy w tygodniu
zachować ostrożność
jeżeli poziom cukru przekracza 250mg/dl lub jest niższy od
70mg/dl
w przypadku zaawansowanej retinopatii, nefropatii czy neuropatii
Leczenie cukrzycy typu 1 – aktywność fizyczna
Regularna aktywność fizyczna, sport
wyczynowy
konieczne prowadzenie samokontroli
Leczenie cukrzycy typu 1
• Leczenie niefarmakologiczne
dieta cukrzycowa
wysiłek fizyczny
edukacja
• Leczenie farmakologiczne
insulinoterapia
Leczenie cukrzycy typu 1 – edukacja
• zrozumienie patogenezy choroby
• wiedza o powikłaniach cukrzycy
• prowadzenie samokontroli
Leczenie cukrzycy typu 1
• Leczenie niefarmakologiczne
dieta cukrzycowa
wysiłek fizyczny
edukacja
• Leczenie farmakologiczne
insulinoterapia
Fizjologia wydzielania insuliny u ludzi
140
4000
120
Insulina [pmol/l]
Posiłek
25 U/dobę dożyły wrotnej  50% zużywane
przez wątrobę
100
50% do krążenia systemowego
80
2000
60
40
20
0
1
50
75
100
Czas [min]
Pulsacyjne wydzielanie insuliny- zmiany stężenia insuliny w żyle wrotnej
150
Insulinoterapia- najważniejsze daty
1922
Izolacja insuliny, leczenie pierwszego pacjenta
1936
Insulina protaminowo-cynkowa
1951
Zawiesina insuliny cynkowej
1972
Insuliny monokomponentne
1977
Pierwsza pompa insulinowa
1980
Rekombinowana insulina ludzka zastosowana u człowieka
1981
Peny insulinowe
1987
Krótkodziałające analogi insulinowe
2000
Długodziałające analogi insulinowe
Preferowana liczba wstrzyknięć insuliny
cukrzyca typu 1 - XX wiek
Wielokrotne
wstrzyknięcia
Jedno
wstrzyknięcie
Dwa
wstrzyknięcia
Insulina
Odkrycie Protaminowo
insuliny -cynkowa
Insulina
izofanowa
1920
1950
1930
1940
IIT
DCCT
1960
1970
1980
1990
2000
Metody insulinoterapii
1. Intensywna (3-4 wstrzyknięcia podskórne lub więcej)
2. Konwencjonalna (2 wstrzyknięcia podskórne)
3. Pompy insulinowe- ciągły wlew podskórny
4. Insulina doustna ?
5. Transplantacje wysp trzustkowych/trzustki ?
Intensywna insulinoterapia
-
insulina podawana s.c. przed każdym posiłkiem (insulina
krótko/szybkodziałająca) + insulina o posrednim czasie
działania/długodziałajaca zapewniająca podstawowy
poziom między posiłkami
-
zmniejsza ograniczenia w stylu życia , pozwala na
„liberalniejsze” stosowanie diety
 insulinoterapia za pomocą pomp insulinowych
Czy warto intensywnie leczyć cukrzycę ?
Diabetes Control and Complications Trial-DCCT
Intensywna insulinoterapia vs konwencjonalna terapia insuliną;
n=1441 pacjentów (cukrzyca typu 1)
średni czas obserwacji -6.5 roku
Prewencja pierwotna
76%
39%
69%
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Prewencja wtórna
54%
56%
57%
NEJM,1993,329,977-896
Makroangiopatia - o 42% (p=0.08)
Am J Cardiol 1995:75:894-903
ROZPOCZYNANIE TERAPII INSULINĄ
w cukrzycy typu 1
Natychmiastowe włączenie insulinoterapii po
rozpoznaniu cukrzy typu 1 !!!
Początkowa dawka dobowa - 10-15 U/dobę (0.2-0.6 U/kg)
Średnia dobowa dawka w typie 1 cukrzycy
0.5-1 U/kg
(w okresie bez dodatkowych infekcji/chorób)
ROZPOCZYNANIE TERAPII INSULINĄ w cukrzycy typu 1
Natychmiastowe włączenie insulinoterapii po rozpoznaniu
cukrzy typu 1
Początkowa dawka dobowa:
10-15 U/dobę (0.2-0.6 U/kg)
Przed posiłkami:
insulina krótko(szybko)działająca
największa dawka – przed śniadaniem
najmniejsza dawka – przed obiadem
pośrednia dawka – przed kolacją
(np. 12j-6j-8j)
Przed snem:
insulina o przedłużonym działaniu
30-40% dobowego zapotrzebowania na insulinę
Intensywana insulinoterapia – insuliny podawane przed/ w
trakcie posiłków („Do-Posiłkowe”)
Insulina
Początek
Szczyt
Czas podawania
O KRÓTKIM okresie działania (5-7 godz.)
(Gensulin R, Polhumin R
Humulin R, Actrapid
30-60 min.
2-4 godz
30- 45 min przed
posiłkiem
SZYBKO-działające (3-5 godz.)
Lispro
5-15 min.
30min.-1.5
godz.
15 min przed lub w
trakcie lub zaraz po
5-15 min
1-2 godz.
15 min przed, lub w
trakcie lub zaraz po
Łańcuch B:Lis28 Pro29
Aspart
Łańcuch B:Lis28
Kw.asparaginowy28
Intensywna insulinoterapia – insuliny zapewniające podstawowe (międzyposiłkowe) stężenia insuliny we krwi.
Insulina
Początek
Szczyt
Sposób
podawania
O „pośrednim czasie” działania (14-20, 13-18 godz.)
NPH (izofanowa), Gensulin N,
Polhumin N, Humulin N, Insulatard
Lente
45min-3 godz.
4.5-7 godz
2x/dz.
1-3 godz.
6-8(10) godz.
2x/dz
Insuliny długo-działające (24-28 godz.)
Ultralente,
Insulina bezszczytowa
1-4 godz.
8-14 godz.
1-2x/dz
1.5-2 godz.
brak
1x/dz
Glargina (przezroczysta,pH 4.0) Łańcuch A 21GlyAsn, B+Arg-Arg
Detemir- wiąże się z Alb, można mieszać z innymi insulinami
Intensywna insulinoterapia
Śniadanie
Obiad
Insulina „krótkodziałająca”
Kolacja
godz.22.
Insulina o „pośrednim” czasie działania
Intensywna insulinoterapia
Śniadanie
Insulina „krótkodziałająca”
Obiad
Kolacja
godz.22.
Insulina o „pośrednim” czasie działania
Intensywna insulinoterapia za pomocą pomp
infuzyjnych
Wskazania do pomp:
- wysoka motywacja chorego
- stosowanie częste samokontroli
- zdolność do samodzielnego
ustalania dawek insuliny
CSII lepiej obniża HbA1C niż intensywna insulinoterapia i poprawia jakość życia.
Diabetes Care ,Nov 2002
Insulinoterapia za pomocą pomp infuzyjnych
`
Wskazania do pomp:
- HbA1C>6.5%
- częste hipoglikemie
-hiperglikemia poranna (dawn phenomen
-intensywne uprawianie sportu/ćwiczeń
fizycznych
-k. ciężarne, dzieci, świeżo wykryta cukrz
typu 1
Średnie dobowe dawki insuliny/kg w cukrzycy typu 1
(Wpływ trybu życia, wieku, stresu, ch.dodatkowych)
0.5 u/kg trenujący sportowcy
0.6 u/kg osoby z umiarkowaną aktywnością fizyczną
0.7 u/kg siedzący tryb życia/pracy, faza lutealna u kobiet
0.8 u/kg drugi trymestr ciąży, umiarkowany „stres”
0.9 u/kg dość silny „stres”, trzeci trymestr ciąży
1.0 u/kg silny stres, okres okołoporodowy
1.5-2.0 u/kg – okres dojrzewania, terapia sterydami, posocznica bakteryjna,
kwasica ketonowa
Najczęstsze przyczyny trudności z
wyrównaniem cukrzycy
1. Niedostosowywanie dawki insuliny do spożywanych posiłków i
wysiłku fizycznego
2. Powtarzające się epizody hipoglikemii i hiperglikemii z odbicia
3. Nieprawidłowe podawanie insuliny
4. Niezdiagnozowane dodatkowe choroby
5. Stosowane dodatkowego leczenia (np.sterydy)
6. Alkoholizm, zaburzenia funkcji poznawczych, choroby psychiczne,
niskie IQ
Leczenie insuliną
1. INDYWIDUALIZOWANE
2. Dążymy do jak najlepszego wyrównania metabolicznego i
unikania hipoglikemii.
3. Insulinoterapia musi być dostosowana do wieku, chorób
współistniejących, zdolności poznawczych pacjenta oraz
(niestety) statusu materialnego.
„Insulin is a remedy primarily for wise and not
for the foolish, be they patients or doctors”
Elliot P. Joslin
(1923)
Typ 2 cukrzycy
1. Współistnienie insulinooporności i względnego deficytu insuliny.
2. Kliniczna insulinoniezależność.
3. Początek w wieku średnim lub późnym
4. Bardzo często towarzysząca otyłość
5. Objawy kliniczne umiarkowane lub nieobecne.
6. Ketoacidoza może wystąpić.
7. Nieobecność markerów immunologicznych
8. Brak związku z HLA.
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
Poziom pierwszy – leczenie dobrze udokumentowane
Zmiana
stylu
życia
+
metformina
1 krok
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina
bazalna
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ intensywna insulinoterapia
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ sulfonylomocznik
3 krok
2 krok
Poziom drugi – leczenie słabiej udokumentowane
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ agonista GLP-1
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
+ sulfonylomocznik
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina bazalna
Nathan D et al. Diabetes Care 31,1-11 2009
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
Poziom pierwszy – leczenie dobrze udokumentowane
Zmiana
stylu
życia
+
metformina
1 krok
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina
bazalna
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ intensywna insulinoterapia
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ sulfonylomocznik
3 krok
2 krok
Poziom drugi – leczenie słabiej udokumentowane
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ agonista GLP-1
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
+ sulfonylomocznik
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina bazalna
Nathan D et al. Diabetes Care 31,1-11 2009
KORZYSTNY WPŁYW SYSTEMATYCZNEGO WYSIŁKU
FIZYCZNEGO U PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU 2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zwiększenie tkankowej wrażliwości na insulinę
Poprawa tolerancji glukozy
Normalizacja masy ciała
Obniżenie ryzyka rozwoju miażdżycy
Obniżenie ciśnienia tętniczego
Wzrost stężenia HDL – cholesterolu
Normalizacja stężenia triglicerydów
Obniżenie ryzyka choroba niedokrwiennej serca i udaru mózgu
Prewencja cukrzycy typu 2, szczególnie u osób z grupy wysokiego ryzyka
METFORMINA
• dawkowanie – od 1-2x dz. 500mg, do 3x850mg, max. do 3g/d
• lek z wyboru u osób z cukrzycą typu 2
• może być stosowany w terapii skojarzonej z innymi lekami
stosowanymi w leczeniu cukrzycy
• wystąpienie pełnego efektu terapeutycznego może pojawić się
nawet po 14 dniach leczenia
Metformina
• dobrze konrtoluje glikemię, również na czczo
• obniża hiperglikemię bez wzrostu stężenia insuliny
• mniejsze ryzyko hipoglikemii niż w przypadku innych
terapii
• nie powoduje przyrostu masy ciała
• zmniejsza insulinooporność komórkową
• ma działanie przeciwnowotworowe
• zmniejsza stężenie WKT w osoczu oraz ich utlenianie
• zmniejsza stężenie LDL i TG (również u osób bez cukrzycy)
• zwiększa poziom PAI-1 (inhibitora aktywatora plazminogegenu-1
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
Poziom pierwszy – leczenie dobrze udokumentowane
Zmiana
stylu
życia
+
metformina
1 krok
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina
bazalna
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ intensywna insulinoterapia
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ sulfonylomocznik
3 krok
2 krok
Poziom drugi – leczenie słabiej udokumentowane
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ agonista GLP-1
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
+ sulfonylomocznik
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina bazalna
Nathan D et al. Diabetes Care 31,1-11 2009
INSULINA CZY SULFONYLOMOCZNIK ?
Insulina
skuteczność
największa
Pochodne
sulfonylomocznika
HbA1C 1,5 - 2%
koszt
niski
niski
przyrost masy ciała
tak
tak
ryzyko hipoglikemii
tak
tak
sposób podawania
iniekcje
tabletki
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
Poziom pierwszy – leczenie dobrze udokumentowane
Zmiana
stylu
życia
+
metformina
1 krok
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina
bazalna
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ intensywna insulinoterapia
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ sulfonylomocznik
3 krok
2 krok
Poziom drugi – leczenie słabiej udokumentowane
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ agonista GLP-1
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
+ sulfonylomocznik
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina bazalna
Nathan D et al. Diabetes Care 31,1-11 2009
Tiazolidinediony – rosiglitazon pioglitazon
• agoniści receptorów jądrowych PPAR-gamma
• zmniejszają insulinooporność
• sprzyjają normalizacji lipidemii i obniżeniu masy ciała
• skutecznie zmniejszające glikemię, zwłaszcza w skojarzeniu z
insuliną i lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny (PSM, glinidy)
• wymagają monitorowania czynności wątroby
WYNIKI BADANIA ADOPT
85%
ROSIGLITAZON
79%
METFORMINA
GLIBURID
66%
100%
4360 pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą
typu 2, obserwacja 4-letnia
NEJM,2006,355:2427
Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death
from cardiovascular causes
S.E. Nissen, K. Wolski, N Engl J Med, 2007, 356
analiza 42 badań z RSG, czas obs. – min. 24 tyg., randomizowane, śr. wiek – 56 lat, śr.
HbA1c – 8.2%
Wnioski:
w grupie RSG - OR (iloraz szans) wystąpienia zawału serca 1.43 (p=0.03), śmierci z
powodu chorób sercowo-naczyniowych 1.64 (p=0.06)
Rosiglitazon
Grupa kontrolna
N
Zawał
Zgon z CVD
N
Zawał
Zgon z CVD
15.560
86
39
12.283
72
22
Insulinooporność
wydzielanie
insuliny
0/++
++++
1% to 2%
0
++
0.9 to 1.9%
Biguanidy
+++
0
1% to 2%
Glitazony
++++
0
0.5% to 1.6%
0
0
0.5% to 1,3%
PSM
Meglitynidy
Inhibitory αglukozydazy
HbA1C
zmniejszenie
Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann
Intern Med. 1998;129:38-41
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin
Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176
Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N
Engl J Med. 1996;334:574-579
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes
Care 21:1897-1903
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
Poziom pierwszy – leczenie dobrze udokumentowane
Zmiana
stylu
życia
+
metformina
1 krok
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina
bazalna
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ intensywna insulinoterapia
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ sulfonylomocznik
3 krok
2 krok
Poziom drugi – leczenie słabiej udokumentowane
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ agonista GLP-1
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ pioglitazon
+ sulfonylomocznik
Zmiana stylu życia
+ metformina
+ insulina bazalna
Nathan D et al. Diabetes Care 31,1-11 2009
Efekt działania GLP-1- u ludzi
GLP-1 wydzielany po
bodźcu pokarmowym
↓
Przeciążenia komórki
beta
Nasila uczucie
Sytości, redukuje apetyt
↑
Odpowiedzi komórki
beta
Komórki beta:
wzrost zależnego od
glukozy
wydzielania insuliny
Komórki alfa:
↓ wydzielanie
glukagonu po posiłku
Wątroba:
↓ Glukagon zmniejsza
produkcję glukozy w
wątrobie
Żołądek:
zwolnienie
opróżniania
żołądkowego
Przystosowane z: Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Przystosowane z: Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.;
Przystosowane z: Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Przystosowane z: Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
60
Efekty GLP-1
Zależne od glukozy wydzielanie insuliny
Glukagonu w osoczu
Glikemię
Wrażliwość komórek B i A na glukozę
HbA1c
Opróżnianie żołądkowe
Apetyt i przyjmowanie pokarmów
Wykorzystywanie Potencjału Terapeutycznego GLP-1
Aktualne Strategie
• Produkty naśladujące działanie GLP-1
(inkretynomimetyki)
–Pochodne GLP-1 odporne na działanie DPP-IV
• Przykłady: analogi GLP-1, GLP-1 związany z albuminą
–Nowe peptydy naśladujące niektóre glukoregulujące
działania GLP-1
• Produkty wydłużające aktywność endogennego
GLP-1
–Inhibitory DPP-IV
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
Dwa podejścia do przedłużenia efektu inkretynowego
Inhibitory DPP
Mimetyki inkretyn
Redukcja HbA1c
Redukcja HbA1c
Waga: obojętna
Waga: redukcja
Doustne
Iniekcje
Dolegliwości gastryczne
Wyraźne dolegliwości
-brak
gastryczne
Rzadkie hipoglikemie
Częstsze hipoglikemie
Różne cele: GLP-1, GIP
Pojedynczy cel: GLP-1
Bez ryzyka przedawkowania
Nieznany efekt przedawkowania
Nowy algorytm leczenia cukrzycy typu 2
• Cel terapeutyczny w T2DM należy ustalać indywidualnie dla każdego
pacjenta uwzględniając bilans korzyści/ryzyko
• Takie czynniki jak przewidywana długość życia, ryzyko hipoglikemii
oraz obecność CHSN należy uwzględnić u każdego chorego przed
intensyfikacją leczenia hipoglikemizującego
Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus
statement from the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes
D. M. Nathan et al. 2009
“ Dobrą rzeczą jest pomagać innym,
ale jeszcze lepiej jest uczyć ich jak mają pomagać sobie
sami”
George Orwell