wniosek o wymianę dokumentu rejestracyjnego / tablic pojazdu

Starostwo Powiatowe w Radomsku – Wydział Komunikacji i Transportu
WK I
WNIOSEK O WYMIANĘ
DOKUMENTU REJESTRACYJNEGO / TABLIC POJAZDU
F
..............................................................................................
Tel. kontaktowy (nieobowiązkowy)
Miejscowość i data
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu
Współwłaściciel
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu
Adres właściciela pojazdu
PESEL lub REGON*/data urodzenia**
Adres właściciela pojazdu
PESEL lub REGON*/data urodzenia**
Wnoszę o wymianę: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
dowodu rejestracyjnego i tablic
(tablicy) rejestracyjnych
dowodu rejestracyjnego
pojazdu
karty
...............................................................................................................................................................................................................................................
(rodzaj, marka, typ)
numer rejestracyjny ................................................... z powodu: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
braku miejsca na kolejny wpis terminu
badania technicznego pojazdu
zgubienia tablic (tablicy)
rejestracyjnych
kradzieŜy tablic (tablicy)
rejestracyjnych
zniszczenia tablic (tablicy)
rejestracyjnych
Do wniosku załączam dokumenty zaznaczone na odwrotnej stronie formularza.
(właściwy kwadrat pomoŜe zaznaczyć pracownik Wydziału Komunikacji i Transportu)
.......................................................................................................
Czytelny podpis właściciela (właścicieli)
pojazdu lub osoby upowaŜnionej
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca zamieszczony w KRS.
** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
DODATKOWE UWAGI DOTYCZĄCE WNIOSKU
.......................................................................................................
Data i czytelny podpis wnoszącego uwagi
I. WYKAZ DOKUMENTÓW ZAŁĄCZONYCH DO WNIOSKU - ZESTAWIENIE ZBIORCZE (zaznaczyć właściwy
kwadrat oraz wyszczególnić ilość dokumentów)
dowód rejestracyjny pojazdu –
karta pojazdu, jeŜeli była wydana –
tablice (tablica) rejestracyjne –
zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu –
zaświadczenie wydane przez właściwy organ Policji, potwierdzające zgłoszenie kradzieŜy tablic (tablicy) rejestracyjnych –
oświadczenie o zgubieniu tablic (tablicy) rejestracyjnych złoŜone pod odpowiedzialnością karną za składanie
fałszywych zeznań –
dowód wniesienia opłaty administracyjnej oraz opłaty ewidencyjnej (kopie) w wysokości
.............................................. zł
–
dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnictwa –
dowód wniesienia opłaty skarbowej w wysokości .............................. zł –
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
.
II. ADNOTACJE URZĘDOWE
Wniosek z wymaganymi dokumentami (zaznaczonymi powyŜej) przyjęto w dniu ...............................................................................
Ilość dokumentów załączonych do wniosku – ................. szt.
Podpis i pieczątka pracownika urzędu