Formularz zgłoszeniowy

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
_______________________________________________________________________________
Załącznik nr 1
do Regulaminu uczestnictwa w projekcie
„Czas na SUKCES ZAWODOWY”
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
Czas na SUKCES ZAWODOWY
I. DANE UCZESTNIKA
Nazwisko
Imiona
Data i miejsce urodzenia: dzień.......... miesiąc …................ rok …........ w …................................................
PESEL
Płeć:

 Kobieta  Mężczyzna
         

Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 4
Technikum nr 4
Szkoła



Klasa
Imię i nazwisko
Wychowawcy

Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 6


 kucharz małej gastronomii
 technik organizacji usług gastronomicznych
 kucharz
 technik hotelarstwa
 cukiernik
 technik obsługi turystycznej

fryzjer
 technik usług fryzjerskich
Kierunek
kształcenia  ogrodnik
 technik żywienia i gospodarstwa domowego
 technik żywienia i usług gastronomicznych

 kelner
 kucharz
 technik technologii żywności
II. ADRES ZAMELDOWANIA
III.DANE KONTAKTOWE
ulica …....................................................................... numer telefonu domowego …....................................
nr domu........................ nr lokalu ….......................... numer telefonu komórkowego.....................................
kod pocztowy …........ - …........................................
adres e-mail …...........................................................
miejscowość ….......................................................... adres zamieszkania (wpisać, jeśli inny niż zameldowania):
powiat ….................................................................... ulica............................................................................
województwo …........................................................
nr domu................ nr lokalu …...................................
 obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25
kod pocztowy …...........…....- …................................
tys. mieszkańców)
miejscowość …...........................................................
 obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-
powiat ….....................................................................
miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
województwo ….........................................................
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
_______________________________________________________________________________
IV. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i
Imię i
nazwisko
nazwisko
……………………………………………….
……………………………………………..
Ojca/Prawne
Matki/Prawn
go Opiekuna ………………………………………………. ej Opieki
……………………………………………..
Adres
zamieszkania .…..-…… …….………………………..
Kod
Adres
zamieszkania .…..-…… …….………………….…..
Miejscowość
Kod
Miejscowość
……………………..…………………..
………………………...………………
Ulica
Ulica
………………………………………….
……………………………….……….
Nr domu/mieszkania
Nr domu/mieszkania
Telefon
domowy
Telefon
domowy
Telefon
komórkowy
Telefon
komórkowy
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
W związku z zaplanowanym w ramach projektu kupnem ubrań ochronnych
(Tabela rozmiarów w załączeniu) oświadczam, że noszę
a) Ubranie rozmiar
b) Koszula męska rozmiar
c) Czapka rozmiar:
d) Buty numer:
Uwagi (np. wzrost, długość nogawki,
inne):……………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………
…………….……………….
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie nieprawidłowego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
………......................................................................
Czytelny podpis pełnoletniego Kandydata
………..……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………..
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
Kandydata niepełnoletniego
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
_______________________________________________________________________________
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Deklaruję chęć udziału w projekcie Czas na SUKCES ZAWODOWY.
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego na
celu określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie.
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie
z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu.
Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa.
W związku z kandydowaniem na Uczestnika projektu Czas na SUKCES ZAWODOWY, realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie
i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie
z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101,
poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Czas na SUKCES ZAWODOWY, w
ramach Poddziałania 9.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania;
6. moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie
zmieniony cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału
w Projekcie.
Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego
nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne
z prawdą.
………......................................................................
Czytelny podpis pełnoletniego Kandydata
………..……………………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………………..
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego Opiekuna
Kandydata niepełnoletniego
Data wpływu formularza:
______-______-____________r.
Podpis osoby przyjmującej formularz:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
_______________________________________________________________________________
TABELA ROZMIARÓW DAMSKICH
ROZMIAR WZROST
OBWÓD KLATKI OBWÓD
OBWÓD BIODER
PIERSIOWEJ
TALII
34
158-164
76-80
60-64
88-92
36
158-164
80-84
64-68
88-92
38
158-164
84-88
68-72
92-96
40
164-170
88-92
72-76
96-100
42
164-170
92-96
76-80
100-104
44
170-176
96-100
80-84
104-108
46
170-176
100-104
84-88
108-112
48
170-176
104-112
88-92
112-116
50
176-182
112-116
92-100
116-120
52
176-182
116-124
100-108 120-128
TABELA ROZMIARÓW MĘSKICH
OBWÓD
OBWÓD ROZMIAR
ROZMIAR WZROST KLATKI
PASA
ODZIEŻY ZIMOWEJ
PIERSIOWEJ
46
164-170
88-92
80-84
48
170-176
92-96
84-88
50
170-176
96-100
88-92
52
176-182
100-104
92-96
54
176-182
104-108
96-102
56
182-188
108-112
102-108
58
182-188
112-116
108-114
60
188-194
116-120
116-120
62
188-194
120-124
120-128
S
M
L
XL
XXL
ROZMIARY KOSZUL MĘSKICH
ROZMIAR
39
40
WZROST
176-182
OBWÓD
39cm
KOŁNIERZYKA
41
42
43
176-182 176-182
176-182
176-182
40cm
42cm
43cm
41cm
ROZMIARY CZAPEK
ROZMIAR
S
OBWÓD GŁOWY
55cm 57cm
M
L
XL
59cm 61cm
XXL
63cm