zgłoszenie na giełdę antykwaryczną

Deklaracja uczestnictwa
w Giełdzie Antykwarycznej podczas
XXIV Targów Książki Historycznej
26–29 listopada 2015 r.
(należy wypełnić i przesłać w terminie do 30 września 2015 r. pod adres [email protected],
[email protected] lub fax 22 652 30 87), tel kom. 603 170 560
Nazwa i adres firmy (dane do faktury):…………………………………………………………………………………………………………………
Ulica:……………………………………………………...................................................................................................................
Kod i miasto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telefon, fax: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
e−mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NIP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr konta bankowego: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Osoba kontaktowa (imię i nazwisko, tel., tel. kom.):…………………………………………………………………………………………….
Osoba reprezentująca firmę:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Koszt uczestnictwa w Giełdzie Antykwarycznej – 450 zł.
Stoisko standardowe zawiera regał (na ok. 25 książek), ladę ekspozycyjną, 2 krzesła)
Niniejszym deklarujemy udział w Giełdzie Antykwarycznej i zobowiązujemy się wpłacić należność za udział
bezpośrednio po otrzymaniu faktury na konto: Fundacja Historia i Kultura, 01-233 Warszawa, ul. Bema 87,
nr konta Pekao S.A. Oddział Warszawa 60 1240 6292 1111 0000 5016 4039, NIP 527−24−29−990.
….....................................
data
….........................................
podpis i pieczęć
adres: ul. Bema 87, 01-233 Warszawa
tel. 22 620 42 91, tel./faks 22 652 26 95, 601 313 654
e-mail: [email protected]
www.historiaikultura.pl