Formularze dotyczące premii wypłacanej osobom

URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH
ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice
tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala)
e-mail: [email protected]; www.pupkozienice.pl
Kozienice, dnia ………………. 2012r.
…………………………………………
( imię i nazwisko )
…………………………………………
( adres )
…………………………………………
( kod pocztowy )
…………………………………………
( PESEL )
…………………………………………
( seria i nr dowodu osobistego )
WNIOSEK O WYPŁATĘ PREMII ZA PODJĘCIE
ZATRUDNIENIA/INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ/SAMOZATRUDNIENIA*
PO ODBYTYM STAśU REALIZOWANYM W RAMACH
PROGRAMU SPECJALNEGO „MŁODZI AKTYWNI”
W związku z moim uczestnictwem w programie specjalnym „MŁODZI AKTYWNI” wnioskuję,
zgodnie z zapisami § 7 Regulaminu uczestnictwa w tym programie, o wypłatę jednorazowej premii:
a)
za podjęcie zatrudnienia/innej pracy zarobkowej*, na okres co najmniej 3 miesięcy, od dnia
....................................r. w.................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
(wpisać czytelnie nazwę pracodawcy i jego adres)
b)
za podjęcie samozatrudnienia, na okres co najmniej 3 miesięcy, od dnia ....................................r.
w........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
(wpisać czytelnie nazwę załoŜonej firmy, jej adres, REGON i NIP)
Do wniosku dołączam kopię umowy o pracę/umowy zlecenia/umowy o dzieło*, jeŜeli dotyczy.
W przypadku osobistego składania wniosku oryginał umowy do wglądu. W przypadku innego sposobu
złoŜenia
wniosku
kopia
umowy
musi
pracodawcę/zleceniodawcę.
Kwotę
premii
być
potwierdzona
proszę
przekazać
za
na
zgodność
mój
z
oryginałem
rachunek
przez
bankowy
...................................................................................................................................................................
*Niepotrzebne skreślić
..........................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 1 – kopia umowy o pracę/umowy zlecenia/umowy o dzieło, jeŜeli dotyczy.
Załącznik Nr 2 – oświadczenie bezrobotnego, który podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową, jeśli dotyczy
Załącznik Nr 3 – oświadczenie bezrobotnego, który podjął samozatrudnienie, jeśli dotyczy
nr
URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH
ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice
tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala)
e-mail: [email protected]; www.pupkozienice.pl
Załącznik nr 2
Kozienice, dnia ………………. 2012r.
…………………………………………
( imię i nazwisko )
…………………………………………
( adres )
…………………………………………
( kod pocztowy )
…………………………………………
( PESEL )
…………………………………………
( seria i nr dowodu osobistego )
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO,
KTÓRY PODJĄŁ ZATRUDNIENIE LUB INNĄ PRACĘ ZAROBKOWĄ
PO ZAKOŃCZENIU STAśU REALIZOWANYM
W RAMACH PROGRAMU SPECJALNEGO „MŁODZI AKTYWNI”
Ja niŜej podpisany/a/ oświadczam, Ŝe zostałem/am/ poinformowany/a/, Ŝe premia, która wypłacona mi
będzie w ramach Programu Specjalnego „Młodzi aktywni”, moŜe podlegać zwrotowi w części lub całości
(w zaleŜności od zaistniałej sytuacji), w przypadku nie utrzymania przeze mnie zatrudnienia z własnej winy,
przez minimum 3 m-ce.
Jednocześnie oświadczam, Ŝe zostałem/am/ poinformowany/a/, Ŝe zobowiązany jestem do
dostarczenia, po upływie 3 m-cy od dnia zatrudnienia, zaświadczenia od pracodawcy, potwierdzającego
utrzymanie mojego zatrudnienia przez okres minimum 3 m-cy, w celu potwierdzenia spełnienia warunku
wypłaty jednorazowej premii w ramach programu specjalnego „Młodzi aktywni”.
…………………………………..
(czytelny podpis bezrobotnego)
URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH
ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice
tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala)
e-mail: [email protected]; www.pupkozienice.pl
Załącznik Nr 3
Kozienice, dnia ………………. 2012r.
…………………………………………
( imię i nazwisko )
…………………………………………
( adres )
…………………………………………
( kod pocztowy )
…………………………………………
( PESEL )
…………………………………………
( seria i nr dowodu osobistego )
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO,
KTÓRY PODJĄŁ SAMOZATRUDNIENIE
PO ZAKOŃCZENIU STAśU REALIZOWANYM
W RAMACH PROGRAMU SPECJALNEGO „MŁODZI AKTYWNI”
Ja niŜej podpisany/a/ oświadczam, Ŝe zostałem/am/ poinformowany/a/, Ŝe premia, która wypłacona mi
będzie w ramach Programu Specjalnego „Młodzi aktywni”, moŜe podlegać zwrotowi w części lub całości
(w zaleŜności od zaistniałej sytuacji), w przypadku nie utrzymania przeze mnie samozatrudnienia przez
minimum 3 m-ce.
…………………………………..
(czytelny podpis bezrobotnego)
URZĄD PRACY
POWIATOWY URZĄD PRACY W KOZIENICACH
ul. Zdziczów 1, 26-900 Kozienice
tel./fax (048) 614-66-91 (sekretariat), tel. (048) 614-66-99 (centrala)
e-mail: [email protected]; www.pupkozienice.pl
Kozienice, dnia ………………. 2012r.
ROZPATRZENIE WNIOSKU O WYPŁATĘ PREMII ZA PODJĘCIE
ZATRUDNIENIA/INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ/SAMOZATRUDNIENIA*
PO ODBYTYM STAśU REALIZOWANYM W RAMACH
PROGRAMU SPECJALNEGO „MŁODZI AKTYWNI”
W nawiązaniu do wniosku o wypłatę premii za podjęcie zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/
samozatrudnienia* złoŜonego w dniu ………………………. przez Pana/ią/ ………………………………
………………………………………..
zam.
………………...........................................................................,
potwierdzam spełnianie przez w/w osobę bezrobotną zapisów § 7 Regulaminu uczestnictwa w programie
specjalnym „Młodzi aktywni”.
W/w osoba podjęła zatrudnienie po odbytym w ramach programu specjalnego staŜu od dnia
………..................... na okres 3 m-cy tj. do dnia …………………………, co potwierdza załączona do
wniosku umowa o pracę/ umowa zlecenie/wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności
gospodarczej.
W związku z powyŜszym zatwierdza się do wypłaty jednorazową premię będącą elementem
specyficznym załoŜonym w programie specjalnym „Młodzi aktywni” w wysokości ………………… zł brutto.
……………………………………………..
……………………………………….
Data i podpis pracownika weryfikującego wniosek
Data i podpis Dyrektora PUP w Kozienicach
*Niepotrzebne skreślić