formularz - STS-ZG

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH
CZŁONKA STOWARZYSZENIA TRANSPLANTACJI SERCA
Formularz można wypełnić w komputerze i naciskając przycisk
WYSLIJ DO STS wysłać do Zarządu Głównego STS. Zostanie
przekazany do odpowiedniego koła STS
Formularz można również wydrukować i wysłać faksem bądź
dostarczyć osobiście do wybranego Koła STS.
Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Stowarzyszenia Transplantacji Serca
im. Zbigniewa Religi
Deklaruję członkostwo w kole: Koło Zabrze
Składki w kwocie 36 zł będę regulował do 1 marca każdego roku.
Dane Osobowe
Imię
2 Imię
Nazwisko
Kod Miasto
Ulica Miejscowość
Telefon
Telefon komórkowy
Adres e-mail
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Numer PESEL
Informacje Medyczne
Rodzaj zabiegu
Przeszczep serca
Data transplantacji (RRRR-MM-DD)
Ośrodek transplantacyjny
Informacje dodatkowe (nieobowiązkowe)
Miejsce pracy - obecne/byłe
Specjalność umiejętności
Zainteresowania hobby
„ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie
Transplantacji Serca im prof. Zbigniewa Religi z siedzibą w Warszawie, ul. Niemodlińska 33
dla celów związanych z realizacją zadań statutowych STS oraz projektów i programów
prozdrowotnych realizowanych przez Zarząd Główny STS i Koła STS.
Podanie danych jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz
do ich poprawiania."
DRUKUJ
WYŚLIJ DO STS
Stowarzyszenie Transplantacji Serca
im. Profesora Zbigniewa Religi
04-635 Warszawa ul. Niemodlińska 33 p 313
Biuro STS +48 22 812 78 95 :: 795 135 945 :: [email protected]:: http://www.sts-zg.pl