Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia mienia

Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia
mienia od wandalizmu i próby kradzieży, i włamania
WYKAZ DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ROZPATRZENIA SZKODY
Wszelkie kopie należy poświadczyć za zgodność z oryginałem
1. Kopia umowy ubezpieczenia /certyfikatu
2. Kopia dowodu tożsamości /prawa jazdy
3. Kopia: umowy najmu /akt własności lokalu /przydział lokalu /wypis z księgi wieczystej
4. D
okumenty /dowody posiadania utraconego /uszkodzonego /zniszczonego mienia - tj. dowody posiadania /zakupu mienia np: oryginały rachunków, faktur,
paragonów, fotografie z wykonane przed szkodą itp.
5. Oryginały lub poświadczone kopie rachunków za wymianę uszkodzonego mienia.
6. Dokumentacja fotograficzna poniesionej straty z miejsca powstałej szkody.
7. Oryginał lub poświadczona kopia Zaświadczenia z Komisariatu /Komendy o powstałym zdarzeniu i kwalifikacji czynu
8. Oryginał lub poświadczona kopia Postanowienia Prokuratury o sposobie zakończenia dochodzenia /śledztwa
9. Oryginały lub poświadczone kopie wyników badań mechanoskopijnych.*(jeżeli były wykonywane)
10. Kopia umowy z firmą ochroniarską i notatka służbowa patrolu ochrony, wydruk ze stacji monitorowania w przypadku uruchomienia się systemu
alarmowego po włamaniu.*(jeżeli dotyczy)
11.Certyfikat /atest IMP lub innej jednostki uprawnionej do certyfikacji, w przypadku drzwi antywłamaniowych, zamków oraz szyb antywłamaniowych.
*(jeżeli posiadały atest)
Jestem świadom, że w przypadku nie dostarczenia w/wymienionych dokumentów w określonym terminie, SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. nie spełni świadczenia w terminach określonych
w OWU oraz K.C. Jednocześnie SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A. zastrzega sobie prawo, w zależności od charakteru sprawy, do uzyskania dodatkowych dokumentów i wyjaśnień.
(PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM)
Numer polisy
Okres ochrony ubezpieczeniowej
od
do
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
REGON:
Adres zamieszkania
/ Siedziby
Kontakt telefoniczny
Mail:
2. DANE POSZKODOWANEGO
Imię i nazwisko
Nazwa firmy
PESEL
NIP:
REGON:
Adres zamieszkania
Adres
korespondencyjny
Kontakt telefoniczny
Mail:
3. DANE DOTYCZĄCE SZKODY
Data wystąpienia szkody (dzień, miesiąc, rok)
D D
M M
R
R
R R
Miejsce szkody:
ulica
nr domu
nr lokalu
kod
miejscowość
SIT 0088/??.12
Przyczyna szkody:
1
Kto jest właścicielem uszkodzonego mienia? (własne, leasing, inne)
1. Budynków
2. Maszyn i urządzeń *(jeżeli dotyczy)
3. Środków obrotowych *(jeżeli dotyczy)
4. Inne
Opis zdarzenia:
Szczegółowy opis uszkodzonego/zniszczonego mienia:
Szacunkowa wartość szkody:
zł
Uwaga: Zgodnie z zapisami OWU, Ubezpieczający nie może zmieniać stanu miejsca i przedmiotu szkody, chyba że zmiana jest niezbędna w celu zmniejszenia szkody lub zabezpieczenia
mienia, gdyż Towarzystwo Ubezpieczeń zastrzegło sobie możliwość przeprowadzenia oględzin miejsca i przedmiotu szkody.
Kogo Ubezpieczony powiadomił o zaistniałym zderzeniu? np. Administracje budynku, Komisariat policji , Inne (prosimy podać nazwę oraz dokładny adres)
Nazwa
Data powiadomienia:
Adres
Data powiadomienia:
Nazwa
Adres
Czy Poszkodowany posiada ubezpieczenie przedmiotu szkody w innym Towarzystwie i czy zgłosił tam szkodę?
Nie
Tak, w TU
Oświadczam, że
jestem /
nie jestem płatnikiem VAT
Dyspozycja sposobu wypłaty świadczenia w przypadku ustalenia odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska T.U. S.A.
Przekaz pocztowy na adres
Przelew na rachunek,
nazwa banku,
numer konta
4. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO / POSZKODOWANEGO
Oświadczam, że podane dane w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces likwidacji szkody.
Jestem świadomy, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych dla sprawy, SIGNAL IDUNA Polska może zmniejszyć odszkodowanie lub odmówić jego wypłaty.
Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S. A. oraz wszystkie podmioty, działające na rzecz spółki w celu wykonywania zobowiązań wynikających
z umów zawartych ze spółką, do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu organów Administracji Państwowej i wymiaru sprawiedliwości,
placówek medycznych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu likwidacji szkody zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. Ust. Nr 133
poz. 883. Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego „Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z tego faktu wywodzi skutki prawne”.
Czytelny podpis Ubezpieczającego (pieczątka)
Miejscowość i Data
Załączniki do zgłoszenia szkody (złożone przez Ubezpieczającego/Poszkodowanego przy zgłaszaniu szkody)
2
Czytelny podpis Przedstawiciela SIGNAL IDUNA (pieczątka)